看護記録の書き方のキホン

看護記録とは

看護記録は、個人情報(基礎情報)、看護計画、経過記録、看護サマリーで構成され、
看護師は、必要な情報を効率よく、利用しやすい形で記録することを目指します。

 

看護記録に法的な規定はありません。

 

看護記録に関しては、施設基準としての要件である、
「医療法施行規則、保険医療機関及び保健医療養担当規則、
基本診療科の施設基準等及びその届出に関する手続きの取り扱いについて」に、
「患者の個人記録として経過記録と看護計画に関する記録の記載がなされている」
という規定がされているのみで、法的な規定はありません。

 

このように法的な規定がないということで、看護記録記載に関わる罰則はありませんが、
医療訴訟の際には、診療録と同様に看護記録は重要な証拠になります。

 

つまり、「記載しないこと」に関して罰則はありませんが、
訴訟になった場合には、看護記録に不備があれば、
「必要な観察や処置が行われていない」と判断されてしまいます。

 

そして、患者本人を含めた情報共有のためにも、
看護記録には、「誰が、いつ見ても、同じ意味を持たせる」ことが重要です。

 

全ての看護師にとって共通の看護実践の要求レベルと、
看護師の責務を記述した日本看護協会の看護業務基準において、
看護記録は、以下のように規定されています。

 

『看護実践の記録は、看護職の思考と行為を示すものである。
看護実践の内容等に関する記録は、他のケア提供者との情報の共有や、
ケアの継続性、一貫性に寄与するだけでなく、
ケアの評価及び、その質の向上に加え、
患者情報の管理、及び開示のために貴重な資料となる。
看護職は必要な情報を効率よく、利用しやすい形で記録する。』

看護記録の目的

看護記録の目的と意義は7点あります。

 

  1. 看護の実践を明示します。
  2. 患者に提供するケアの根拠を示します。
  3. 医療チーム間における情報交換、および、患者さんとと看護者間の情報交換の手段とします。
  4. 患者さんの心理状態や病状、医療の提供の経過、及びその成果に関する情報を提供します。
  5. 患者さんに生じた問題や必要とされたケアに対する看護実践と、患者さんの反応に関する情報を提供します。
  6. 施設がその施設要件や診療報酬上の要件を満たしていることを証明します。
  7. ケアの評価や質の向上、及びケア開発の資料とする。

 

そして、これらの看護記録の目的にあるように、
記録は看護師の思考と行為を示すものです。

 

吟味された記録は、他のケア提供者との情報共有やケアの継続性、
一貫性に寄与するだけでなく、
ケアの評価やケアの向上・開発の貴重な資料となるものです。

 

必要な看護情報をいかに効率よく、
利用しやすいかたちで記録するかがとても大切です。