看護記録の書き方のキホン

看護記録に含まれるべき内容

看護記録は「看護の実践を明示し証明するもの」です。
ですから、記載する事項や内容として、
看護業務基準の「看護実践の基準」に則っていることが必要です。

 

つまり、看護実践の内容については、以下の(1)〜(5)の内容を含んでいることが必要です。

 

(1) 看護を必要とする人に対して、その人らしい生活を送ることができるよう、身体的だけでなく、精神的や社会面からのサポートを行います。

 

患者さんを身体的・精神的・社会的側面から捉えることができるような看護記録を作成し、
患者情報を記載します。

 

(2) 看護を必要とする人が、よりよく変化に対応できるように支援します。

 

患者さんに対して行われている検査や治療などについて、
患者さん自身が納得し、安心して治療や検査を受けることができるように
情報提供やサポートを行ったことを看護記録に記載します。

 

(3) 看護を必要とする人を継続的に観察し、問題を把握し、適切に対処します。

 

看護の専門性に基づいて、
患者さん個人・患者さんの家族を継続的に観察し、
問題を明らかにして適切な対処を行ったことを看護記録に記載します。

 

(4) 緊急事態に対する効果的な対応を行います。

 

患者さんの生命が危機にさらされた状態になったり、
不測の事態が起こった場合は、素早く状況を把握することが大切です。
そして、適切な救命処置を行って危機状況を管理し、
安定化を図ったことを看護記録に記載します。

 

(5) 主治医の指示の基づく医療行為を行い、反応を観察します。

 

看護師は、「保健師助産師看護師法」の第37条が定めるところに基づいて、
医師の指示の元に医療行為を行わなければなりません。
また「医療行為の理論的根拠と倫理性」、「対象者にとって適切な手順」、
「医療行為に対する反応の観察と対応」に関しては、看護独自の判断を行って看護記録に記載します。