看護記録の書き方のキホン

看護記録の書き方の基本原則

看護記録の書き方の基本原則とは、

  1. 客観的な記載を心がけること。
  2. 正しい日本語、英語を使用すること。
  3. 正確な実施時間を記載すること。
  4. 真正性の確保をすること。
  5. 記載基準を遵守した様式、記号、略語を使用すること。
  6. 必要な情報のみを記載すること。

などがあります。

客観的な記載をこころがける

@ 個人的感情表現の記載を避けます。
たとえば、患者さんを責めたり、他の職員を批判したり、反省を促すような文章はよくありません。

 

・悪い例

 

「当直医●●に診察を依頼したが、いつまでたってもきてくれない。」

 

・良い例

 

「21:00 当直医●●に診察を依頼。救急患者診察中とのこと。22:30 診察」

 

・悪い例

 

「食事は30分以上かけて食べるように説明したにも関わらず守れない」

 

・良い例

 

「毎食、食前に食事は30分以上かけて摂取するように説明。15分で食事終了」

A 想像、憶測、個人的見解の記載は避けます。
たとえば「〜のように見える」や「〜のように思われる」と言う表現は避け、具体的に事象を記載します。

 

・悪い例

 

「表情が暗く落ち込んでいるように見える」

 

・良い例

 

「うつむき、看護師と視線をあわせない。質問にも答えない。」

B 根拠のない断定的表現は避ける。
根拠のない断定的表現は避け、そのときの状況を具体的に記載します。

 

・悪い例

 

「反応が鈍い」

 

・良い例

 

「呼びかけに反応なし。再度の呼びかけにゆっくり顔を向けるが、話しかけても反応なし。」

C 患者さんの性格や態度を表す言葉は避けます
患者さんの言動や事実を記載します。

患者さんが話した言葉は「 」で囲んで区別がつくように記載します。

 

・悪い例

 

不機嫌

 

・良い例

 

「気分が悪い」とベッドに向かってコップを投げつける。

正しい日本語、英語を使用する

誤字、脱字に注意し、造語や自己流の略語は使わず、
誰が読んでも理解することができるように記載します。

 

×「R苦」 → 〇「呼吸苦」

 

×「無R」 → 〇「無呼吸」

 

×「Baカテ」 → 〇「膀胱留置カテーテル」

 

×「Fa」 → 〇「家族」

正確な実施時間を記載する

@ 看護を実施した時間や処置・内服・点滴などの実施時間について、
他の医療者の記録との整合性が問われます。

ですから、正確な記載が求められます。

A 業務開始時に、基準となる時間に自分の時計の時刻を合わせておきます。
表記の基本は24時間です。
B 計器類の時刻も確認します。
C 記載すべきケアの前後(ケアの開始時と終了時)には、時計を見る習慣をつけます。
×「PM3:00」 → 〇「15:00」

 

×「深夜勤務帯」 → 〇「20:00〜23:00(というように、正確な時間を記載する)」

真正性の確保をする

@ 必ず担当した看護師が署名します。
   署名は、「看護師 〇〇」というように記載します。

 

A 記録を終えるごとに日付・時間・署名を記載します。

 

B 訂正は、訂正前の字句が読めるように二本線で消し、
  訂正日・時刻を記入し、訂正者の署名をします。

 

C 改ざんとみなされるため、修正液は使用せず、誤記部分も塗りつぶしません。

 

D 間違った箇所を削除することや加筆・修正は改ざんとみなされます。

 

E 行間や余白は残さず「以下余白」、「以下〇行余白」と記載します。

記載基準を遵守した様式、記号、略語を使用する

看護記録の構成要素ごとに規定された書式・様式に基づき、
記号や略語も各施設で作成している「診療記録に使用する略語集」に沿って使用します。

 

「!」や「?」「☆」「…」などは使用しないようにします。

必要な情報のみを記載する

プライバシーに関する事項は、必要な場合のみ、
事実確認のもと、患者さん・患者さんの家族に了承を得た後に記載します。

 

プライバシーに関する事項とは、
面会制限、氏名表示、家族背景、家庭環境、生育歴、経済状況、
社会的身分、宗教、信条などです。

 

プライバシーに関する事項の記載例
2011年12月22日

10:00 氏名の非表示、及び面会制限について要望あり。
     医療者間で情報共有の必要があるため、記録に残すことの了承を得る。
     理由は、家族以外の人に入院したことを知られたくないとのこと。
     面会者は同居家族のみ。

 

                       看護師 〇〇