看護記録の書き方のキホン

看護記録の書くべき表現と書いてはいけない表現

看護記録は、患者さんが看護記録の情報開示を希望することを当然と考えることが必要です。
ですから、患者さんや患者さんの家族が理解できる記載方法を心がけること、
患者さんや患者さんの家族が理解できる表現方法を心がけることが重要です。

 

正しい記載方法は勿論のこと、不適切な表現とならないように注意します。

 

特に不適切な表現となりやすいジャンルがあります。
それらのジャンルについては、事前に学んでおくことが必要です。

不適切な表現になりがちな項目とは

@ 人権に関わる表現
人権・人格を侵害する表現、患者さんの状態や性格に関する否定的な表現。
A 客観性に乏しく誤解を招きやすい表現
看護師の主観や憶測、木目付けや偏見による表現、

状況説明が適切ではない表現、
「〜と思われる」、「〜のように見える」などの曖昧な表現。

B 医療者が優位であるかのように感じさせる表現
指示・命令的な表現、

職員間の誤った敬語や軽症、
権威や権限をあらわす用語の使用。

C 略語・造語・記号などの使用
造語、テキスト・辞書に記載されていない略語、不適切な記号や感嘆符・疑問符の使用。