看護記録の書き方のキホン

看護師の主観や憶測、決めつけや偏見による表現

たとえば、「勝手に」と言う言葉には、
「自分だけに都合の良いように行うこと、わがまま」などの意味があります。
説明の結果を、患者さんや家族の責任にするのではなく、
説明どおりの行動を患者さんや家族が行っていない場合には、
看護師の説明が不十分でない場合もあることを含んで記載し、
説明の時期やその回数、患者さんや家族の行動との関連性が分るような記載のしかたをします。

 

×「安静について説明したが、勝手に動き回っている」→ 〇「ベッド上安静について説明したが、その5分後にはベッド周りを歩いていた。」

 

×「食事をよく噛まず、さっさと終えている」→ 〇「食事はよく噛んで摂取することを毎食の配膳時に説明するが、摂取状況を観察すると、4・5回の咀嚼で嚥下している。」