看護記録の書き方のキホン

医療者が優位であるかのように感じさせる表現

たとえば、「自分でやらせる。」の「〜させる。」、「〜させておく。」、「〜してあげる。」などの表現は、
上下関係を示す使役動詞です。
ですから、患者さんを支援する姿勢をもち、事実を記載します。
患者さん、患者さんと医療者は、患者権利章典にも明記されているように、
平等関係です。

 

「自分でやらせる」という表現は、『自分で行うように促す』というように記載します。

医療者が優位であるかのように感じさせる表現例

×「指示に従わず」→ 「安静の必要性とその理由について〇〇回説明したが、観察しているといつも起き上がっている。」

 

指示とは、「指図すること」と言う意味になり、
医療者が指示するという優位な表現方法となってしまいます。
説明の回数や内容を具体的に明記し、その結果として患者さんや患者さんの家族の行動を記載します。

 

×「〇〇先生に報告」→ 〇「医師に報告」

 

×「看護師さん」→ 〇「看護師」

 

×「上申する」→ 〇「報告する」

 

×「指示を仰ぐ」→ 〇「指示を受ける」

 

×「〇〇先生に、家族への説明をしていただいた」→ 〇「医師が家族に説明をした」

 

同僚間での敬称や敬語は必要ありません。

 

×「監視する」→ 〇「観察する」

 

×「要監視」→ 〇「観察が必要」

 

×「外泊の許可が下りる」→ 〇「外泊することになる」

 

×「外出が許可される」→ 〇「外出することになる」

 

「監視」とは「見張る」ことを意味します。
「下りる」や「許可」の表現も、権威や権限の結果を含んでいるので、看護記録には用いません。