略語・造語・記号などの使用
看護記録の構成要素ごとに規定された書式・様式に基づいて、
記号や略語も各施設で作成している「診療記録に使用する略語集」に沿って使用するようにします。
診療記録に使用する略語集で決めてある略語を使用
「診療記録に使用する略語集」で決めてある略語を使用し、
記録の効率化を図ることができます。
たとえば、「PVC(心室期外収縮）」、「Af（心房細動）」などが
「診療記録に使用する略語集」で決められている略語です。
使用を認められていない略語
使用を認められていない略語は使用しません。
×「両肘打撲痛あり、発赤軽度あり、VS著変なし、医師へ報告する、診察結果経過観察となる。」
→ 〇「BP110/64mmHg、P78/分、四肢に内出血斑なし、擦過傷なし、「肘がちょっと痛い」といわれる。疼痛スケール2/5、両肘打撲による軽度発赤あり、圧痛あり、前頭部腫脹なし、瞳孔不動なく左右とも3.0mm大で、対光反射左右ともあり。」
VS著変なしと略さず、測定し、観察したバイタルサインを記載します。
転倒事故などの発生時は、フローシートとは別に、経時記録に記載しておくと経過が分りやすくなります。
疼痛はスケールで記載すると、時間経過後の変化も分りやすくなります。
略語・造語・記号などの使用例
① 日本語と外国語を混合している造語は使用しません。
例） ×「パニくる」→ 〇「パニック状態」
×「ガス抜き」→ 〇「排気」
② 日本語とローマ字を混合している造語は使用しません。
例） ×「Ｇ音」→ 〇「腸蠕動音」
×「Ｒ側」→ 〇「右側」
③ 意味不明な略語は使用しません。
例） ×「点注」→ 〇「点滴静脈内注射」
×「インスリンの決め打ち」→ 〇「指示通りインスリンを注射する。」
④ 医学用語・看護用語の省略はしません。
例） ×「Ｒ苦」→ 〇「呼吸困難」
×「肺雑」→ 〇「肺雑音」
×「経管」→ 〇「経管栄養」
×「体交」→ 〇「体位交換」
⑤ 不適切な記号は使わない
例） ×「排尿＋」→ 〇「排尿あり」
×「排尿－」→ 〇「排尿なし」
×「体温↑」→ 〇「体温39.0℃」
×「体温↓」→ 〇「体温35.6℃」
×「説明が必要か？」→ 〇「説明が必要と考えられる」
×「ものすごい大声」→ 〇「大きな声で「痛い」と話された」
