看護記録の書き方のキホン

よりよい看護記録を目指すためのポイント

看護記録が、患者さんにとっての問題状態・状況を引き起こした要因を考慮した
個別性のある介入の考え方を受けて、記述できるようにすること。

 

データ収集欄に既に印刷されている事柄に関連した
追加データが記述できるようにすること。

 

データ収集欄で収集したデータを受けて、
判断根拠の明確な妥当性の高いアセスメントが記述できるようにすること。

 

患者さんにとっての毛以下記録を記載する目的、
またSOAP(経過記録)の基本的な考え方を受けてSOAP形式の経過記録が記述できるようにすること。

看護記録の最重要課題とは

臨床における看護記録の実態から、
臨床で最重要課題として取り組む必要のある看護記録の課題とは、
(1) データベースの充実を図ること。
(2) 看護計画の充実を図ること。
(3) 経過記録(SOAP)の充実を図ること。
の3点です。