看護記録の書き方のキホン

データベースの充実を図ること。

患者さんが入院してくると、看護師はその患者さんの状況や状態を把握するために、
患者さんや家族と話をしてデータの収集を行います。
データ収集の際には、どの看護師も施設で作成された規定のデータベースを使用します。
ですが、このデータベースにあるデータ収集欄に患者に関するデータを動記述するかによって
患者の状態・状況の把握度は異なります。

 

データ収集欄の記述の現状は、
収集欄に既に印刷されている事柄についてのデータは記述されているが、
印刷されている事柄についてのデータ以外は記述されていない傾向があります。

 

収集したデータの中に、問題のあるデータや問題があるのではないかと思われるデータがある場合は、
そのデータに関する追加データが必要な理由を理解することが大切です。
そして、対象に合った看護援助を行うためには、
収集したデータを受けて、対象の状態や状況を的確に捉えた
妥当性の高いアセスメントを行わなければなりません。

 

妥当性の高いアセスメントを行うためには、
既に印刷されている事柄についてのデータをは勿論のこと、
収集した中に、問題のあるデータや問題があるのではないかと思われるデータがある場合は、
そのデータについての状態や状況がどのようになっているのかをより詳細に把握するために
関連した追加データ、対象にとってのスペシャル・データが必要です。

 

収集したデータの中に問題のあるデータや問題があるのではないかと思われるデータがある場合は、
印刷されている事柄以外のデータの記述ができるようになることが理想的です。

 

ですが、理想とは思っていても、追加データが必要であることがわかったとしても、
印刷されている事柄についてのデータ以外の記述ができないことが多くあるという現状があります。
なぜなら、どのようなデータを収集をしたらよいのかが分からないからです。

 

そこで、アセスメントがとても大切です。

 

@ 問題があると判断したときは、その根拠を簡潔明瞭に記述します。

 

例) TP、ALB、Htの値が低い。現在、食欲がなく、食欲の摂取量は2〜3口なので、食事摂取量の不足が問題であるとかんがえられる。

 

A 問題がないとはいえない状態・状況であるが、当面は観察のみでよいと判断した場合は、その根拠を簡潔明瞭に記述します。

 

例) TPやALBは若干低めであるが、BMIは標準範囲内。食事は全量摂取。そのため、現在のところは問題なしと考えられる。しかし、今後、栄養状態の観察を行っていく必要があると考えられる。

 

B 問題が無いと判断したときにも、その根拠を簡潔明瞭に記載します。

 

例) 食事は全量摂取されている。BMIも標準範囲内であり、TPやALDなどの検査データや他のデータにも異常がないため、問題なし。

 

 

データベースの充実を図るためには、
データベースのデータ収集欄に既に印刷されている事柄以外のデータを記述できるようにすることが大切で、
その記述のための適切なアセスメントを行い、
その判断根拠を明確にすることが大切です。