看護記録の書き方のキホン

看護計画の充実を図ること。

問題状態や問題状況を引き起こした要因は患者さん個々で異なるので、
患者さんの看護問題(看護診断ラベル)は同じであったとしても、
各自の看護計画の内容=看護介入は異なります。

 

看護計画の記述の現状をみてみると、
標準看護計画を使用した場合であっても、
NIC(看護介入分類)の介入を使用した場合であっても、
一般的な介入として提示されている内容をそのまま使用していて、
患者さんにとっての問題や状況を引き起こした要因を考慮した
個別性のある介入にはなっていない傾向があります。

 

看護計画状況の充実を図るためには、
(1) 原因に対する解決策となっているかどうかを確認すること。
(2) 期待される結果=看護成果分類(NOC)で選択した成果を介入の目的とした場合、目的的な介入となっているかどうかを確認する。
などが重要です。

 

たとえば、期待される結果=「食事の摂取量が増える(5割摂取できる)」だった場合、
この目標の達成に関連した観察項目(OP)、援助項目(TP)、指導項目(EP)で介入が構成されていれば良いのですが、
観察内容に、バイタルサインや援助内容に食後は口腔ケアを行うなどの項目が入っている場合は、
目的的な介入になっているということはできません。

 

なぜなら、目的は、「食事の摂取量が増える」ということですから、
バイタルサインや食後の口腔ケアの援助などの内容とは、
この目的との関連性が薄いからです。

 

看護師は、患者さんにとっての問題状態や問題状況を引き起こした要因を考慮した個別性のある介入とは
どのようなことなのかを実際の記録で実感することが必要です。
それによって、個別性のある介入の記述ができるようになります。

 

つまり、患者さんにとっての問題状態や問題状況を引き起こした要因を考慮した個別性のある目的的な介入の考え方が分り、
この考えを受けて個別性のある目的に沿った介入を記述できるようにすることにより、
看護計画の充実を図ることができます。

 

看護計画を記載する際には、常に原因に対する解決策となっているかどうかを確認したり、
目的に沿った介入となっているかどうかを確認することが大切ですし、
そのような記述をすることが重要です。