看護記録の書き方のキホン

経過記録(SOAP)の充実を図ること。

経過記録を記載する目的は、
「計画に基づく看護実践の結果、問題はどのように変化したか、
問題の経過や患者さんの健康状態に応じた看護実践の内容とその結果を示し
それらをケアの根拠とする。
これらの記録は、看護業務、看護実践の適切性を証明するものである。」
と、いわれています。

 

この目的を達成させるために、患者さんの経過をどのように記述するかがとても重要なことがわかります。

 

現在、患者さんの経過を記述するにあたって採用されている経過記録様式で多いのは、SOAP形式です。

 

SOAP形式での経過記録の記述の現状をみてみると、
「S」や「O」は記述されていたとしても「A」や「P」の記述がなかったり、
「S」や「O」を記述した意図がよくわからない記録、
「S」や「O」を述した意図はわかるが、「S」や「O」の記述を受けての「A」や「P」のない記録があります。
また、「S」「O」「A」「P」それぞれの記述は合っても、「S」「O」「A」「P」の記述に内容に一貫性がなく、
「S」「O」「A」「P」を記述した意図が良く分らない記録など、
SOAPの基本的な考え方に照らされた記録になっていない看護記録があるという現状があります。

 

このような現状の中で、「S」「O」「A」「P」における経過記録状況の充実を図るためには、
(1) 経過記録を記述する目的が分るようにすること。
(2) SOAPの基本的な考え方が分るようにすること。
(3) 看護問題の状態、看護診断の状態、状況に対するSOAPの考え方が分るようにすること
が、重要です。

 

さらに、SOAP形式による経過記録がどのようなものであるのか、
どのような意味を示すものなのかを実際の記録で実感することによって、
SOAP形式を使用した経過記録の記述が出来るようになっていきます。

 

経過記録(SOAP)の充実を図るためには、
患者さんにとっても経過記録を記述する目的、
その目的を受けてのSOAPの基本的な考え方、
SOAP記録の基本的な考え方を受けてのSOAP形式の経過記録を
記述できるようにしていくことが重要です。

 

常に記述をする際、看護計画の目的を頭におき、その目的を達成するためにはどうすべきなのかを考え、
看護記録の記載を行うことが重要です。