看護記録の書き方のキホン

記録上達のためのポイント

スタッフの記録を読む

スタッフそれぞれ、文章のクセがあります。
色々なスタッフの記録を読むと、分りやすい文章や、文の構成などが見えてきます。

 

良いと思った記録の書き方を参考にする

S、Oデータの書きかた、表現など良いと思ったところを参考にしてみましょう。
反対に、分りにくい、こう書いたら分りやすいのに・・・と考えてみると文章力も高くなります。

 

「なんだか書けている風」、「看護師ふう」な記録に騙されない

S、Oデータやアセスメントがサラッと書いてある。
→それで、結局看護問題は解決したのか?と思うようなSOAPにならなように記録しましょう。

 

O: ・・・と指導した。 A: 指導継続の必要あり。 P: 計画続行
→指導した後の患者さんの反応や理解内容が不明で、どう継続したらよいのだろうと迷う記録は避けます。

 

疼痛はあるが、自制内、経過観察 
→簡潔に書かれていますが、コレはアセスメントなのかどうか不明というような記録の仕方は避けます。

 

SOAPの定義とは?

S: Subjective data 患者が提供する主観的情報

 

O: Objectve data 医師や看護師が明らかにした客観的情報

 

A: Assessment 医師や看護師の評価、診断、考案(医学教育では診断、評価と教育をしている)

 

P: Plan 患者の診断、治療、教育計画

 

ダラダラ書かない

詳しく書こうと思うと、SOAPが長くなってしまうことがあります。
ですが、必ずしも長い記録が良いとは限りません。
看護計画に沿ってポイントを押さえて書くことが大切です。

 

看護記録の基本を理解する

「看護記録に書くべきことは何か?」という、看護記録の基本を理解していないと記録は書けません。