看護記録の書き方のキホン

電子カルテでの記録の書き方と注意点のコツ

電子カルテは、膨大な患者さんのデータをパソコンで管理し、
多職種で運用することができるという点に特徴があります。
紙カルテでは大変な量になってしまう患者情報を
コンパクトに扱うことができ、保管する事も可能です。

 

電子カルテの三原則とは「真正性」、「見読性」、「保存性」です。

 

使用している電子カルテのシステムをよく理解し、
間違いのないように記載することが大切です。

電子カルテシステム

電子カルテは、診療録に記載される情報をコンピュータ上で電子化し、記録したものです。

 

以下の@〜Eの内容の一部、或いは全部が収録されます。

 

@ 保険診療用1号用紙に項目としてあげられるもの。
・患者氏名、生年月日、住所など
・保険関係情報
・病名と転帰
・既往歴
・主要症状経過等
・処方、手術、処置など

 

A 各種報告書

 

B 画像、波形データなど

 

C 紹介状

 

D 指導内容、説明書、同意書

 

E 看護記録、手術記録、看護計画

 

電子カルテは、膨大な患者さんのデータをパソコンで、
多職種で運用できることが最大の特徴です。

 

そして、紙カルテでは大量の紙数になってしまう患者さんの情報をコンパクトに扱うことができ、
保管することができるという優れたシステムです。