看護記録の書き方のキホン

電子カルテの3原則とは

電子カルテの3原則とは、「真正性」、「見読性」、「保存性」です。

 

電子カルテの特徴/真正性

電子カルテは、医療情報源として真正性を確保する必要があります。

 

カルテは、患者さんの個人情報を扱う医療情報です。
紙カルテ、電子カルテのどちらであっても、情報の守秘が重要なので、
患者さんの情報の取り扱い、セキュリティーに関しては各病院で規定を設けています。

 

電子カルテシステムでは、「いつ」、「誰が」、「どこで」、「どのように記載したか」、
或いは「削除を行ったか」が、全てコンピュータ上に明白に記載されます。
ですから、改ざんが行われにくいといわれています。

 

つまり、電子カルテは、医療情報源としての真正性に優れていると言われます。

 

一方、紙カルテでは、電子カルテと同様に、記載日時や氏名などが記録されますが、
客観的データとしての真正性が電子カルテに比べると低くなります。

 

電子カルテの真正性を高めるために、
利用規約を定め、利用者が遵守する事も必要です。

 

電子カルテの真正性を脅かすものとは?

電子カルテは、病棟外にカルテを持ち出してしまうと
閲覧、記録できないという紙カルテとは異なり、
他職種がアクセスし、記載することができるシステムです。

 

ですが、便利な反面、他者が開いている電子カルテに誤って記載してしまう場合(虚偽入力)があります。
この場合、意図的に行ったものではなく、他者が開いている電子カルテが他の患者さんのカルテだと気付かず、
誤って記載してしまったという行為になりますが、
他者のユーザーIDやパスワードを無断利用し、
本人に「なりすまし」て記録するといった行為が発生するリスクも考えられます。

 

「なりすまし」のような不正アクセスを防止するためには、
電子カルテ利用者の利用規約の遵守は当然ですが、
電子カルテシステムの監査機関を設ける事も大切です。

 

多くの病院では、「なりすまし」を防ぐために、
他人のユーザーIDを利用しての電子カルテの利用禁止の原則を儲けることは勿論のこと、
「なりすまし」を防ぐための規約を儲けています。

 

なりすましを防ぐための規約例

(1) 席を離れるときには、電子カルテからログオフする。
    または、パスワード付きスクリーンセーバー起動によって、不正に端末操作をされないよう、自動切り替え時間を20分と設定するなどする。

 

(2) ユーザーIDやパスワードは絶対に他人に教えない。
    パスワードは3ヶ月に一回変更する(自分で覚えやすいパスワードを数種設定し、3ヶ月ごとに変更するなどする)。

 

(3) 容易に推測されやすい誕生日や氏名のイニシャルなどのパスワードは設定しない。

 

(4) ユーザーIDおよびパスワードを付箋などに記し端末に貼るなど、他人に知らせる行為は禁止する。

 

(5) 廊下などで使用する場合は壁側に立ち、画面が他人から見えないように配慮する。

 

(6) 業務上必要な患者以外にアクセスしない。

 

(7) 端末から他のネットワークへのアクセスを禁止する。

 

電子カルテの特徴/見読性

情報の内容を簡単に見読できる状態にする必要があります。
これを「見読性の確保」といいます。

 

電子カルテは医療関係者以外、患者さんも閲覧することができます。
ですから、誰にでも分りやすい記録を記載する必要があります。

 

電子カルテは、誰にでも分りやすくタイムリーに記録をすることが基本で、
客観性に乏しく誤解を招きやすい表現で記載をしない事も大切です。

 

看護記録は公文書のあめ、看護記録に適した表現できさいしなければなりません。

 

看護記録は、アクシデント発生時の重要な資料ともなり得ます。
記録のタイミングや内容表現については注意が必要です。
基本は、看護倫理に基づくこと、
そして、患者さんの尊厳を尊重し、起きたことを客観的に記載することが大切です。

 

電子カルテの保存性

電子カルテは、データ上では半永久的にデータ保存をすることが可能です。

 

電子カルテは多職種で膨大な情報を共有できるメリットがあります。
ですが、その反面、ウィルス感染や盗難によって電子カルテの情報が漏洩すると、
多数の患者さんの膨大な個人情報が漏洩してしまいます。

 

また、障害が発生すると病院機能が麻痺してしまう可能性があります。
ですから、万が一に備え、記録のバックアップデータの保管が必要です。

 

多くの病院の看護部では、システムダウン時に「管理日誌」、「患者記録」などを閲覧できるように、
電子カルテシステムダウン時用帳票類を各病棟単位で、
定刻にバックアップする規定を設けています。

 

電子カルテにおいて、看護記録の保存期間は?

電子カルテの記録内容は全て、保存性の確保が求められます。
法令に定める保存期間内、復元可能な状態で保存できなければならないとされています。