看護記録の書き方のキホン

電子カルテにおける記録の書き方の注意点

記録のタイミング

電子カルテに置いては「誰が」、「いつ」、「どこで」記録を記載したか正確に反映されます。

 

記録時間=観察時刻となるので、
基本は観察や処置を行った時点でタイムリーに記録することが原則です。

 

多くの病院では、患者さんのベッドサイドへ電子カルテが記録できるノートパソコンを持ち運び、
その場で観察したことを入力しています。

 

また、「看護参画型看護計画」を実施している患者さんには、
実際の看護記録画面を指示し、
看護師が患者さんの問題をどのように捉えているかを説明し
その内容についての意見を聞き、アセスメントに役立てています。

 

あとから入力

実際の現場では、しなければならない業務量が多く、その場で記録できない事も多くあります。
そのような場合は、あとから入力をすることになります。

 

あとから入力をする場合は、自分のメモに処置や観察を行った時刻や大まかな内容を覚えておき、
記録を行う時刻を観察した時刻に入力しなおします。
たとえば、10時に排泄介助を行い、他の患者のケアも行ったあと、
排泄介助の入力を行おうとすると時刻は11時になってしまったりします。
電子カルテでは、入力した時刻がそのまま記録時間となるので、
そのまま入力を行うと実際に排泄介助を行った時刻は10時なのに記録では11時になってしまいます。
このため、多くの病院の電子カルテでは、入力時刻を10時に変更できるような機能があります。

 

看護記録の修正

看護記録の入力をしているときにナースコールが鳴るなどして離席したりすることもあります。
そして、後になってから思い出し、入力することもあるでしょう。

 

そのような時、実際に患者さんを観察した時刻と、
入力する時刻があまりにも乖離してしまうこともあります。
そうなると、看護記録の真正性が薄れてしまうので、
多くの病院では、一旦入力した内容を修正できるシステムを採用しています。

 

修正する場合は、もとの記録内容に、
修正者、修正時刻が記録されるので、「いつ」、「誰が」修正したかが分ります。

 

多くの病院のシステムでは、確定入力を行う前にもとの記録に戻り、
記録を修正できるようになっています。
その画面では何度修正しても修正時刻は残りません。

 

看護記録の削除

電子カルテも、紙カルテも、記録の追記や削除は行ってはいけないことになっていて、
行えば、「記録の改ざん」と受け取られる可能性があります。

 

電子カルテ上では、記録を消すことができません。
削除や追記を行った場合でも記録が残ります。
ですから、何度も記録の削除を行ったカルテは、真正性が低くなります。

 

ですが、ヒューマンエラーは、電子カルテ入力においても発生してしまいがちです。
たとえば日付を間違えて、注射指示に実施入力をし、確定を行ってしまうなどです。
このような場合は、実際の日時と実施者がことなるので、
電子カルテの真正性が保証されなくなるので削除が必要です。

 

多くの病院の電子カルテは、電子カルテの利用に制限を設け、
削除に関しては申請が必要となるものがあります。
(申請が必要なもの=注射実施、処置実施など、コストが発生する内容)

 

そして、申請する場合には、病棟責任者に報告をしたうえで「特権削除報告書」に内容を入力し、
特権削除権限保有者(たとえば看護部ではシステム担当課長など)に提出し、
記録を削除してもらうなどのステップを踏むようにします。

 

このような削除を頻繁に行わないようにするためには、
日時や指示内容を指差し確認し、
事前にミスを防ぐことが大切です。
指差し、呼称確認は、リスク低減の基本ですが、
このリスク低減の基本は電子カルテ入力においても大切なことです。

 

リンクが必要な修正

患者を間違えて入力してしまった場合、
元の看護記録の内容にリンクコピーを貼って「誤って記入したため削除」と記載します。
このようにすることによって、改ざんではなく、修正のために記録内容を変更したと誰が見ても分ります。

 

電子カルテの見読性の確保はこのように行います。
削除や修正、追記を行わないことが、看護記録の基本であることは当然のことです。