看護記録の書き方のキホン

クリニカルパスと記録

クリニカルパスとは、特定の疾患や手術、検査を行う患者さんに対して、
標準化したケアをまとめ、
医師や看護師、患者さんが治療経過の情報を共有し、
必要なケアを適時に患者さんに効率よく提供するまでのツールのことです。

 

クリニカルパスは看護師だけの記録ではなく、
医療チームが共同で作成し、医療チーム全体で関わり、アウトカムを達成するために利用されます。

 

実際に記載する項目としては、
バリアンス発生時とアウトカムの評価となります。

クリニカルパスとは

クリニカルパス(パス)は、特定の疾患を持つ患者さんに対し、
最良の医療を最も効率よく提供することを目的として標準化したケアをまとめた
治療計画表のことをいいます。
そして、一般的には医学的診断名や予定された治療・検査がパス名称となります。
例) 乳房切除術パス など

 

パスには、標準計画と経過記録が含まれ、
標準計画期間内で成果をもたらすアウトカム思考(目標到達思考)です。
ですから、アウトカム(目標)画設定されていないものはパスとはいえません。

 

パスは、問題解決思考(プロセス思考=看護過程)とは異なります。
問題解決思考(プロセス思考=看護過程)とは、患者さんの主訴や医学的診断名、入院までの経過などを情報収集し、
アセスメントを行い、患者目標を設定するもので、
パスは評価され常に改定していくべきものです。

 

パスには、医療者用のパスと、患者さん用のパスがあります。

クリニカルパス内の記録

パスは、本来看護だけの記録ではありません。
医療チームが共同で作成し、医療チーム全体でかかわり、
アウトカムを達成するために利用するツールです。
入院中であれば、最終アウトカムは退院になります。

 

ケアに関して、その内容は記入されています。
文章で記載するのは、バリアンス(標準とのずれ)発生時とアウトカムの評価で、
実施したか同化のチェックをつけることが記録となります。

 

パスは標準化された治療計画表(予定表)ですが、
アウトカムに影響を及ぼさなくても、予定外のことが起きる可能性があります。
多少ノバリアンス(標準とのずれ)が生じても予定の入院日数に変更がなければ、
パスを進行することができます。

 

バリアンスを記録する際は、どのような対策や対応をしたのかを記録に残していくことが必要です。