看護記録の書き方のキホン

クリニカルパスの記載/アウトカムは達成したが記録が必要な場合

●インシデント・アクシデント発生時

 

* インシデント・アクシデント発生時の記録の例

 

4:00 物音がしたため訪室するとベッドサイドに座り込む患者を発見した。
血圧120/68mmHg、脈拍80回/分、頭部・四肢・臀部外傷なし、失見当識あり。
   対光反射あり、瞳孔不同なし、疼痛の訴えなし。
   当直〇〇医師に報告する。
   経過視察の指示あり。

 

   看護師〇〇

 

●身体的・心理的・社会的問題が生じ、患者さんの反応を記録する場合

 

* 不眠の訴えに対して対応した場合の記録の例

 

00:30 ナースコールあり。
    不眠の訴えあり。
    不眠時の指示でマイスリー服用する。

 

看護師〇〇

 

●医師への報告、口頭指示があった場合

 

* 医師への報告、または医師より口頭指示があった場合の記録の例

 

17:00 SBドレーンの排液の量が1時間に200ml増量あり。
    性状は血性。
    血圧の低下なし。
    〇〇医師に報告する。
    吸引圧を自然圧に変更するよう口頭指示あり。
    自然圧へ変更する。

 

    看護師〇〇

 

● 看護必要度に関する記録

 

* 計画に基づき10分間以上の指導をした場合の記録の例
(7対1看護基本料申請病院では、看護必要度の患者評価項目を用いて看護提供時間の記録が義務付けられています)

 

15:00〜15:30 患者用パスに沿ってスケジュールの説明をした。
        手術後に使用する車椅子に実際乗車し、移乗動作方法の指導をする。

 

        看護師〇〇

 

●安全に関する記録

 

* 手術後に混乱状態となり、安全のための対応をした場合の記録の例

 

16:00 起き上がろうとする動作、点滴のラインを抜こうとする動作あり。
    手術をしたことを説明するが、「帰るんだ」という言動あり。
    安静について説明する。
    同意を得られず、再度起き上がろうとしたり点滴のラインを抜こうとする動作あり。 
    〇〇医師と検討し、危険動作が見られているため、4点柵、両手ミトン、胴体安全帯を装着する。
    安全帯、ミトンを着用し、安静保持することを妻、長男に説明し、同意を得る。

 

    看護師〇〇