看護記録の書き方のキホン

クリニカルパスの記載/バリアンスレベルが脱落となりクリニカルパスが中止された場合

バリアンスレベルが「脱落」とは、パスのプロセスからはずれ、戻れない状態をいいます。
様々な事柄が発生し、パスの脱落が起きることは多々あります。

 

* 大腿骨頸部骨折・骨接合術で術後に荷重制限が生じた場合の記録の例

 

ADLアウトカムは、歩行が中止となっている。
4日目移行の移乗動作自律や歩行器歩行のプロセスでは進行できない。
大腿骨頸部骨折・骨接合術のリハビリプロトコール(翌日より患肢煮全体重をかけて移動・歩行する)からも外れる。
医師と看護師間で検討し、脱落と評価。
パス中止後、経過記録に理由を入力。
看護計画を立案した。

 

看護師〇〇

 

 

* パス終了後の看護計画立案の記録の例

 

13:00 術後荷重について、4〜6週間の荷重制限指示あり。
    パススケジュールに沿って進行することができないためバリアンス発生。
    医師・看護師間で検討して脱落と評価し、パス終了とする。

 

14:00 S: 大丈夫、どうすればいい。
    O: 車椅子乗車を開始。
      気分不快なし。
      片足での移乗動作について説明し、声かけをしながら行う。
      介助のもと、免荷を保持しながら移乗動作を行うことができた。
      片足での動作は不安定である。
    A: 片足での移乗動作は初めてなので、介助のもと繰り返しての練習を行うことが必要。
      より安定するために移乗動作練習と共に、筋力トレーニングを取りれる。
      免荷を保持しながら移乗動作の安定を図る。
    P: 看護計画#1を立案する。

 

    看護師〇〇