看護記録の書き方のキホン

看護における看護記録情報の特徴

看護記録には、「主観的データ」と、「客観的データ」が含まれます。
記載者の情報選択が、事実と違う内容になってしまう危険性があったり、
記載者の思い込みになってしまう可能性があることを認識しておくことが大切です。

主観的データとは

看護記録に含まれる主観的データとは、
本来は患者さんが語る自覚症状や思いを患者さんの立場から記録するデータをさします。
つまり、「主観」とは、「患者さん自身が語ったこと」です。

 

ですが、実際には、患者さんが語る患者の主観的データを受け取った看護師は、
自分の解釈を加えた情報に変換しているので、評価者としての主観が加えられていることになります。

 

また、患者さんが語った言葉であっても、
記録に記載する際に記載者は情報選択を行うため全ては記載されません。
患者さんの意図とかけ離れたものになる可能性もあります。

客観的データとは

看護記録に含まれる客観的データとは、
測定値(数値)や所見・実際に行われた看護行為などをさします。

 

情報を受けても主観を交えないという点で、
第三者が検証できるデータです。

共有される看護記録

看護の情報は職種によって共有されます。

 

たとえば、最近の看護記録は、診療録と一体化したものが多く、
看護情報は多職種との共有情報となっています。

 

多職種で共有される看護記録を記載するのは看護師です。

 

そして、患者さんに最も多く接する看護師は、
知り得た患者情報が患者さんのために活かされるように、
誰が読んでも理解できるように書く責任があります。

 

つまり、多職種の人にも同じ意味として解釈でき、
お互いに理解できるような表現が求められています。

 

たとえば「睡眠導入薬を内服しても眠れなくて辛い」と言う情報を患者さんから知り得たとした場合、
看護師は、患者さんの身体的、精神的、社会的な側面から不眠の原因を探ります。
そして、快適な環境に整えることで、患者さんの苦痛の解決を図ろうと考えますが、
薬剤師は「薬が患者さんに適切な種類であったか、量であったか、投与時間は適切か」を検討する判断材料になります。

 

このように、同じ情報であっても、受け手によって利用の目的や情報の使われ方は異なる場合があります。

 

看護情報は、看護師によってのみ使われるものではないので、
収集するデータや情報の信頼性・表現方法・整理方法を考えることが大切です。

情報源が多い看護記録

看護情報は、患者さん自身・患者さんの家族・他の専門職種などから情報が得られます。
また、情報の形には、言語だけでなく、
表現などの非言語的情報、検査結果などの数値、
診療録や看護記録などの他者が記載した記録類などがあります。

 

多くの情報源から情報を得ている看護記録のデータや情報は、
得られた情報のみをただ単に並べて記載すればよいというものではなく、
様々な角度から得られるデータや情報をどのように解釈し、
整理して構造化するかを常に意識しながら
看護記録を記載することが必要です。