看護記録の書き方の実例 与薬事故：内服薬与薬忘れ
事例： 患者名 F氏 49歳 男性
疾患名： 慢性腎不全（透析中）、腰椎椎間板ヘルニア
経過： 5年前に透析を導入し、週3回実施。順調に経過している。
今回は、下肢の痛み、痺れが強く、手術目的で入院した。
インシデント発生状況：
薬物は、看護師管理で、一日分を朝・昼・夕に分かれている配薬ボックスにセットしていた。
〇月〇日、日勤の看護師が指示票を見ながら、昼食後に与薬する薬を確認した際、
朝食後に服用すべきアンカロン（アミオダロン塩酸塩）1/2錠が、
朝の配薬ボックスに残っているのを確認。
〇月〇日朝から服用を開始し、一週間分処方され、残薬は5日分（1/2錠）あた。
深夜勤務の看護師に確認したところ、与薬忘れが判明。
本人に確認すると「今朝は服用していなかった」とのこと。
主治医に今朝、服用していないことを報告し、医師の指示で昼食後に服用した。
悪い記載例
〇月〇日
12：00 朝食後に服用するアンカロンが配薬ボックス「朝｣に残っていたので本人に確認すると、｢今朝は飲んでいない」と返答あり。
12：04 深夜勤務の看護師Aに、与薬の有無を確認したところ、忘れていた。
12：05 主治医に状況を報告し、昼食後に服用してもらった。
修正が必要な場所
① 服用し忘れた内服薬は、まず種類を確認します。
② 発見時に確認した状況を詳しく記載します。
③ 内服薬の種類によっては、患者さんの状況を観察し、記載する必要があるものもあります。
アンカロンは抗不整脈薬であるため、観察状況を記載することが必要です。
④ 医師に報告した内容、指示内容の記載をします。
⑤ 経過観察した内容を記載します。
良い記載例
〇月〇日
12：00 朝食後に服用するアンカロン1/2錠が配薬ボックスに残っていた。
〇月〇日の朝から服用を開始し、一週間分が処方されていたが、
残薬は5日分残っていたため、本人に朝服用したか確認すると
｢今日は飲んでいない｣と返答があった。
P70回/分、不整脈なし、胸部不快感なし。
看護師〇〇
12：04 深夜勤務のA看護師に、今朝与薬の有無を確認したところ、与薬を忘れていた。
看護師〇〇
12：05 主治医に、アンカロン1/2錠を今朝渡し忘れ、服用していないこと、
脈拍は70回/分、不整脈なし、胸部不快感なしであることを報告。
本日は、昼食後にアンカロン1/2錠服用し、経過観察の指示を受けた。
看護師〇〇
12：10 今朝、アンカロン1/2錠を渡し忘れたことを謝罪。
昼食後に服用の指示が主治医よりでたことを説明した。
胸がドキドキするなど、不快感があれば看護師に伝えてほしいと説明。
看護師〇〇
12：30 アンカロン1/2錠服用した。
看護師〇〇
14：00 血圧130/80mmHg、P69回/分、不整脈なし。
看護師〇〇
16：00 P69回/分、不整脈なし、腹部不快感なし。
看護師〇〇
記載上の注意点
内服薬の与薬忘れが発生した場合は、状況を確認した内容を記載します。
1回忘れたのか、連続して忘れたのかなど、残薬を確認し、状況を把握します。
内服薬の種類によっては、患者さんの状態を観察し、経過を追って記載することが必要です。
また、薬物の種類や、与薬忘れの期間によっては、主治医より直接説明をしてもらったり、
薬物の詳しい情報が必要の場合は、薬剤師からも説明してもらう必要があります。
いずれの場合であっても、事実のみを記載します。
