看護記録の書き方の実例 急変時の対応
事例： 患者名 Y氏 77歳 男性
疾患名： 心不全、陳旧性心筋梗塞、狭心症
家族構成： 妻と二人暮らし
経過：
3年前に心筋梗塞のため、PCI（経皮滴冠動脈血行再建術）を施行。
その後は、外来通院で様子を見ていたが、内服薬を処方されるも飲み忘れることが多く心不全が悪化し、入退院を繰り返していた。
10日前に心不全が悪化したため入院したが、症状が改善したため、近日中に退院の予定だった。
インシデント発生状況：
症状改善に伴い、安静度の制限はなく、内服薬の治療を継続していた。
退院についての説明も終わり、翌日の退院を待っていた。
16:00に訪室し声をかけたが返答がなく、バイタルサインを確認。
意識がなく、胸骨などに刺激を加えたが反応がなかった。
左右の頸動脈は触知できず、心臓マッサージを開始した。
悪い記載例
〇月〇日
16：00 部屋を訪室し、本人に声をかけると返答はなかった。
意識レベルⅢ-300.
自発呼吸なし。
右頸動脈触知できず。
応援を呼び、心臓マッサージを開始した。
16：03 医師2名訪室。
バッグバルプマスク開始。
モニタ装着。
児童血圧計装着。
16：05 除細動実施。
実施後、心臓マッサージ継続。
点滴ルートを確保。
B医師気管内挿管実施。挿管チューブ8F、20cmで固定。
バッグバルブマスクによる人工呼吸継続。
16：07 DC実施。モニタ上HR30台、血圧50台。
16：10 家族に連絡。
A医師ボスミン1A(アドレナリン）静注、オリベスK（リドカイン塩酸塩）開始。
16：12 カコージン（ドバミン塩酸塩）開始。HR30～40台。
16：20 血圧、70/40mmHg。カコージン増量の指示あり実施。
16：30 意識レベルⅢ-300
16：35 集中治療室に転出。
16：50 家族が病院に到着。
17：10 主治医から家族に現在の状況の説明をした。
修正が必要な場所
① 発見される前の状況を記載します。
会話をした内容を省略せず、そのまま記載すると、患者さんの状態がわかりやすくなります。
② 意識レベルは、実施したこと、観察したことをそのまま記載したほうが状況が分りやすいです。
③ 訪室した医師名、医師に報告した内容を記載します。
④ 除細動を実施した場合は、除細動を実施した医師名、通電圧、実施後の心電図モニタの状況を記入します。
⑤ 点滴ルートを確保した場合は、点滴ルートを確保した部位、実施者、薬品名、点滴速度を記載し、指示を出した医師名の記載もします。
⑥ 血圧は、「〇〇台｣という曖昧な値では記載しません。
⑦ 家族に連絡をした場合、誰が誰に連絡をしたのか、説明内容や会話など具体的な記載をします。
⑧ オリベスK、カコージンの指示を出した医師名の記載、具体的な指示内容の記載をします。
⑨ 意識状態のほかに観察した内容の記載もします。
⑩ 集中治療室に転出した場合は、移動中の状況や引継ぎの状態、入室時間の記載をします。
⑪ 家族が病院に到着した際の、家族への説明、対応した内容の記載もします。
⑫ 主治医から家族への説明の際、同席者の記載、家族の反応なども記載します。
良い記載例
〇月〇日
10：00 「明日退院だし、苦しいところはないですよ。」
退院後の生活について注意点を説明すると、
「塩辛いものがだめとか、薬を忘れずに飲まなきゃいけないとか分っているけど、
なかなか守れないんだよ」といいながら、床頭台の中を整理している。
看護師〇〇
〇月〇日
15：20 トイレからでてきたところで、
「トイレのあとは、胸が苦しいとかありませんか。」と声をかけると、
「胸は苦しくないしかわらないよ。」といい、部屋に歩いて戻っていった。
看護師〇〇
〇月〇日
16：00 容態観察のために訪室し、「Yさん、変わりないですか。」と声をかけたが返答がなかった。
バイタルサインを確認したが意識がなく、鎖骨部分を叩いたり拳で胸骨を刺激したが反応がなかったため、緊急呼び出しボタンを押し応援を呼んだ。
自発呼吸なし。
左右頸動脈は触知できなかったため、心臓マッサージを開始した。
看護師〇〇
〇月〇日
16：30 主治医A医師、循環器科B医師に、２～３分前訪室したところ意識がなく、
頸動脈が触れず、自発呼吸がない状態を発見したことを報告した。
C看護師が口腔内を確認し、バッグバルプマスクによる人工呼吸を開始した。
D看護師は、心電図モニタと自動血圧計を装着した。
血圧・酸素飽和度は測定できず、心電図モニタ上不規則な波形が見られた。
看護師〇〇
〇月〇日
16：05 A医師は、〇〇J×1回除細動実施。
実施後、モニタ上不規則な波形が見られた。
A医師は心臓マッサージを継続して実施した。
看護師〇〇
〇月〇日
16：06 B医師気管内挿管実施。挿管チューブ8Fr.20cmで固定し、C看護師がバッグバルブマスクを接続詞人工呼吸を継続した。
B医師は、右前腕に〇〇Gで血管確保し、ヴィーンF(輸液）500mLを〇〇ml/時で開始した。
看護師〇〇
〇月〇日
16：08 A医師は、A医師は、〇〇J×1回除細動実施。
モニタ上HR30～40台、洞調律波形、血圧56/30mmHg、SpO2 100%。
看護師〇〇
〇月〇日
16：10 A医師ボスミン1A静注、A医師の指示でオリベス〇mL/時で開始。
D看護師は自宅時電話をして、妻に｢〇〇時ごろYさんの状態が急に悪くなり、
現在対応していますが、詳しい状態の説明と、今後の対応についての説明をしたいので、
至急病院にきてください。」と連絡した。
看護師〇〇
〇月〇日
16：12 A医師の指示で、カコージンを〇〇mL/時で開始した。
モニタ上HR30～40台で経過。
看護師〇〇
〇月〇日
16：15 血圧66/36mmHg、HR48回/分、SPO2 100%
看護師〇〇
〇月〇日
16：20 血圧70/40mmHg。
A医師から、カコージン〇〇mL増量の指示があり、変更した。
看護師〇〇
〇月〇日
16：25 血圧70/38mmHg、HR50回/分、SpO2 100％
看護師〇〇
〇月〇日
16：30 血圧80/40mmHg、モニタ上HR50台で経過。
呼名反応なし。瞳孔〇〇mm大、左右差なし、瞳孔反射あり、SpO2 100％。
看護師〇〇
〇月〇日
16：35 A医師がバッグバルブマスクで人工呼吸を実施し、集中治療室に移動。
移動中HR50台/分、SpO2 100％。
看護師〇〇
〇月〇日
16：50 妻が病棟に到着。
集中治療室に移動したこと、患者への面会や医師からの説明は、
集中治療室で行うことを説明し、集中治療室へ案内した。
看護師〇〇
－集中治療室での経過記録－
〇月〇日
16：55 集中治療室入室。血圧78/40ｍｍHg、モニタ上HR50台。
呼名反応、痛覚反応なく、意識レベルⅢ-300.
瞳孔〇〇mm大、左右差なし、瞳孔反射あり。
ヴィーンF500mL〇〇mL/時、カコージン〇〇mL/時、オリベス〇〇ｍL/時で継続。
看護師〇〇
〇月〇日
17：10 主治医A医師から妻に、病状と今後の対応について説明した。
説明内容は、医師経過記録参照。
説明後、妻は「よろしくお願いします。」といい、質問はなかった。
循環器科E医師、B看護長、G看護師が同席した。
看護師〇〇
記載上の注意点
急変の一連の対応として、状況の説明までを記載する必要があります。
急変時の記録は、急変する前からの状態を詳細に記載しなければなりません。
急変前に患者さんと会話をしたり、患者さんの行動を観察したのであれば、
患者さんの行動や言葉をそのまま記載するなど、客観的な内容を記載します。
実施した処置の内容や家族への連絡、病状や今後の対応について説明した際の記録は、
「誰が（誰の指示で）」、「具体的な指示または説明内容」、「誰に（妻や夫、子など）」を必ず記載します。
患者さん急変発見の際の医師への報告は、主治医に対して行う報告は、発見時の状態のみの報告でよいですが、
主治医以外の医師に対して報告する場合は、
疾患名、患者さんの状態、急変時の対応を含めた報告が必要です。
家族に連絡をするときには、連絡をした看護師名、連絡した会話の内容も記載します。
状況がはっきりしない中で、憶測や可能性で家族に説明をしません。
急変した事実と今後の対応について相談したいことを伝えます。
家族への説明をした医師の他に、同席した職員名があればその職種名、名前、説明をした時間も記載します。
医師が説明した内容は看護師は記載しません。
医師が説明した内容は医師が記載し、看護師が説明した内容は看護師が記載します。
重要な説明内容であるため、表現の違いが発生すると、問題が生じるからです。
家族からの質問や医師とのやり取りはメモを取り、看護師から医師に情報を提供します。
医師から説明が終わり、看護師が補足説明した内容は、看護記録に記載します。
説明を聞いているときの患者さんの家族の反応や、言葉なども看護記録に記載します。
