看護記録の書き方のキホン

看護記録の書き方の実例 口頭での指示受け

事例: 患者名 H氏 98歳 男性

 

疾患名: 急性心不全

 

家族構成: 長男夫婦と同居

 

経過: 
〇月〇日、5時30分ごろ、胸痛あり。
寝ている子供を起こし、「胸が痛い」と訴える。
その後、吐き気があって嘔吐一回あり。
改善せず、みるみる顔色も悪くなっていくため、119番に電話し、
救急車で当院に搬送される。

 

悪い記載例

<経時記録>

 

〇月〇日
22:00 モニターのアラームがなっているため、H氏のモニタを見ると、
期外収縮が時折あり、心房細動波形が見られた。
訪室し、H氏の症状を確認すると、「胸がドキドキしている、痛みはない」と訴えあり。
当直医にH氏の状態を報告し、ワソラン半筒の指示があり、B医師が実施した。
その後、モニタの波形はサイナス。
このまま様子を観察するよう指示を受ける。

修正が必要な場所

@ 「時折あり」など、あいまいな表現をせず、正確に記載するようにします。

 

A 心電図モニタの波形は、医師も確認していることがはっきり分る記録が必要ですから、
状況が見える記録をします。
患者さんへ説明した記録もします。

 

B 口頭での指示の場合、たとえば「半筒」を「サントウ」と思い込んで間違えるなどの可能性があります。
単位を記載します。

 

C モニタの波形に加え、客観的指標となるバイタルサインの記載も必要です。

 

D モニタだけではなく、観察した患者さんの状況についても記載します。

良い記載例

<経時記録>

 

〇月〇日
22:00 H氏のセントラルモニタのアラームが鳴っているため、
心電図波形を見ると一分間にPVC(心室期外収縮)が5回とAf(心房細動)がみられた。HR140/分。

 

症状を確認すると、「胸がどきどきしている、痛みはない。」と訴えあり。
BP160/90mmHg、P142/分、爪床チアノーゼあり、Af時の指示がないため、
当直医のB医師に電話で報告する。

 

救急外来の処置が終わってから診察するが、
ワソラン2.5mgを準備しておくよう口頭で指示を受ける。
口頭指示票に記載する。

 

H氏に先生は処置が終わり次第診察に来ることを説明し
「分りました」とのこと。

 

 看護師〇〇

 

〇月〇日
22:08 B医師来棟し、モニタの波形確認。
H氏診察後、H氏に処置の内容を説明し、ワソラン2.5mgを静注する。
モニタの波形はサイナス、BP140/80mmHg、P92回/分。
「いま胸はどきどきしていない。」とのこと。
このまま様子観察するようB医師より口頭で指示を受ける。
夜間帯の異常波形が出たときの指示を、診療録(指示票)に記載してもらう。
H氏には動悸が合ったらナースコールを押すように説明した。
 看護師〇〇

記載上の注意点

<口頭での指示を受けるときの対応>

 

原則として、口頭での指示は受けてはいけないことになっています。
ですが、緊急時などどうしても受けなくてはならないときがあります。
やむを得ない場合は、蚊ならず口頭指示確認用紙に記載し、
経時記録に指示を受けた内容を残します。
口頭指示確認用紙の様式の見本はこちら⇒口頭指示確認用紙
多くの病院では、口頭指示の確認方法が決まっています。
たとえば、口頭指示確認用紙は、指示簿への記載までは破棄しないという取り決めなどもあります。
医療安全マニュアルなどに記載してあることが多いので、
自部署のルールを確認しておくことが大切です。

 

口頭指示を安易に受けると、思い込みなどリスクが発生する可能性が高くなります。

 

<ある病院の医療安全マニュアルより>

 

■医師の指示出しの基本的スタイル

 

医師は、原則として「口頭指示」や「電話指示」を出さない。
ただし、緊急時などやむを得ない場合は、口頭指示確認用紙の内容を遵守した指示出しを行います。

 

■看護師の指示受けの基本的スタイル

 

@ 看護師は、指示は必ずメモを取り、口頭指示確認用紙に以下の項目を記入します。

 

(1) 患者氏名(フルネーム)

 

(2) 日付

 

(3) 時間

 

(4) 内容(薬物名、単位、量、速度)

 

(5) 投与方法(内服・舌下・坐薬・外用・注射など)

 

(6) 指示医師名

 

(7) 指示受け看護師名

 

A 上記記入した内容を読み上げ、医師に間違いのないことを確認します。

 

B 経過記録に口頭(電話)指示により、上記内容を実施したことを記載します。

 

C 口頭・電話指示は、速やかに指示した医師に指示簿への記載を依頼します。

 

D 指示簿への記載を確認した後に、口頭指示確認用紙を破棄します。