看護記録の書き方のキホン

患者参画型看護計画

患者参画型看護計画とは、入院中の治療などに対して、
医師や看護師に「お任せ」するのではなく、患者さん地震が医療に参加するという考え方です。

 

生活習慣病や慢性の病気などを悪化させないよう、
患者さんが自己管理をする上でもとても重要なことです。

 

医師や看護師と共に、患者さんが入院中の療養において、
自分で目標をさだめ、その目標が達成できるように取り組む医療計画を
患者参画型看護計画といいます。

 

看護師は、患者さんの目標が達成できるよう、支援します。

 

患者参画型看護計画の推進のため、
各病院では、院内基準を取り決めています。
患者さんと共に積極的に看護計画を立案していくことが大切です。

患者参画型看護計画の取り組み方

@ 患者参画型看護計画について患者さんに伝える

 

まず、患者参画型看護計画を行っていることを、
入院する患者さんに対して、
入院案内リーフレットを元に案内します。

 

患者参画型看護計画の目的は、
治療効果を推進するためのものもであり、
看護について共に考える事も患者さんに伝えます。

 

★ 入院時に病棟案内のリーフレットを見せます。
★ 治療効果を挙げるための方法を一緒に考えたいことを患者さんに伝えます。

 

A 患者さんが見ることができる記録とは

 

患者さんが見ることができる、患者さんに開示することができる看護記録は、
「データベース」、「看護計画と経過記録」、「フローシート」、「週間予定表」です。

 

B 患者さんと話し合う

 

患者参画型看護計画は、患者さんと共に話し合い、
計画の立案と目標や評価日を一緒に考えて設定していきます。

 

患者さんが気になっていることを聞き出したり、
一つ一つの目標を「〇〇日くらいまでにこうなったらよいですね。」
というような、看護計画と目標・評価日などを看護師としての知識を交えながら、
且つ、患者さんの意思を尊重しながら設定していきます。

 

C 看護計画を患者参画型とすることを明記する

 

患者参画型看護計画の取り組みを、
患者さんと看護師と共に共有するため、
看護記録(経過記録)に必ず「看護計画を患者参画型とすること」を明記します。

 

記載例: 患者に説明し、同意を得られたので〇〇〇を患者の参画型とする。

 

最初から参画した場合は、入院時に経時記録で記載します。

 

D 患者参画型看護計画は、途中からでもできる

 

途中からでも、患者参画型看護計画への介入が可能です。

 

その場合は、看護記録(経過記録)に必ず記載します。

 

記載例: 「看護計画を共に考えることの同意を得られる」
     「P: 〇〇〇立案する(患者参画型)」

 

途中からの場合は、SOAPで記録します。

 

具体的な記載例:

 

S: 「私も参画してみようかな。」

 

O: 患者に説明した内容や状況を記載し、そのあと、
「看護計画を共に考えることの同意を得られる。」と記載します。

 

A: アセスメントを記載

 

P: 〇〇〇立案する(患者参画型)

 

E 患者さんとともに、目標の評価・修正を行う

 

看護問題計画の達成目標がクリアできたかどうかを患者さんと一緒に評価し、修正を行います。
また、カンファレンスの中で計画の評価修正をします。
その内容についても、看護記録に記載し、記録に残します。

記録の例

患者さんと共に話し合った内容や、カンファレンスの内容を看護記録に記載します。

 

看護必要度のリンクで、計画に基づいた10分以上の指導を証明できるよう、
患者さんとの話し合いやカンファレンスを行った時間を記録に残します。

 

記録は5W1Hで記載します。

 

記載例:

 

「患者と共に、〇〇〇の計画・目標・達成度の話し合いをした。」
「看護師A、B、Cと〇〇〇の計画・目標・達成度についてカンファレンスを行った。」
S: (患者の言葉を記載)
O: (患者の状態、観察したことを記載)
 例)評価日にあたり、〇〇〇について〇時〇分から〇時〇分まで患者と話し合った。
   ・・・話し合った内容を記載する・・・
   看護師A、B、Cと〇〇〇について病棟勤務室で〇時〇分から〇時〇分までカンファレンスを行った。
   ・・・カンファレンス内容を記載する・・・
A: 主観的データ、客観的データを統合的にアセスメントし、尺度を用いて評価したものを記録します。
P: 追加した計画、継続・達成・中止を記録します。