看護記録の書き方のキホン

看護記録の情報開示

請求のあった当事者に情報を提供することを「情報開示」といいます。
情報開示の定義は、「個人情報保護法」や「診療情報の提供に関する指針(日本医師会)」に示されています。

 

患者側から、患者ニーズの本質と医療情報の非対称性という部分から
情報開示が求められることが多くあります。
患者さんは、自分が受ける医療に対して期待します。
ですが、患者さんの側と医療者の側には、情報の量と質の違い「医療情報の非対称性」が存在します。
この「医療情報の非対称性」を埋めるために、
医療者側は、患者さんへの説明を行いますが、
往々にして一方的な説明であったり、内容が不足していて、
患者さんが納得していない場合が多くあります。

 

近年は、「情報過多」といわれる時代です。
正しい情報もありますが、単なる噂に過ぎない情報まで世の中には溢れています。

 

ですから、患者さんやその家族は「知りたい」、「確認したい」、「比較したい」と言うニーズを満たすために、
医療者の説明に納得ができなければ情報開示を求めます。

 

看護師は、「自分が記載した看護記録は、患者さんに開示する対象である」と言うことを理解し、認識した上で
看護記録を記載することが必要です。

看護記録のリスクマネジメント

看護記録は、診療録と同じように法的証拠となります。

 

看護記録を作成しないこと、或いは記載漏れがあることに対しての罰則はありません。
ですが、訴訟となった場合、看護記録に不備があれば、
記載されていない観察やケアは「やっていないこと」として判断されます。

 

看護業務には、反覆継続して危険な行為をする事も含まれます。
たとえば、注射のミスで患者さんを死亡させた事故などは、
診療録や看護記録が証拠となり、業務上過失致死という刑事責任を負うことになります。

 

看護を実施した時間や内容が、
他の医療者の記録との整合性が問題になる場合も多くあります。
ですから、正確な時間記載が求められます。

 

看護記録の記載内容の信頼性を担保するために記載基準に則った記録を行い、
看護記録の記録範囲(看護計画、及び看護実践に関する記録)のみの記録をすることで、
看護の責任の範囲を超えないことになります。