看護記録の書き方のキホン

情報開示や訴訟証拠に耐えうる看護記録

積極的に医療参加をする患者さんが増えてきました。
そして、個人の権利や倫理が保護されることが当然であることが
社会一般通念として根付いてきています。

 

このような社会の変化に十分応えることができ、
耐えうることができる看護記録が求められています。

 

情報開示や訴訟証拠に耐えうる看護記録とは、
どのような立場(目線)で、
誰が見ても、いつ見ても、事実が正しく伝わる表現と記載内容になっているものです。

 

情報開示や訴訟証拠に耐えうる看護記録を作成するためには、
日頃から詳細に記載している看護記録を、
「誰がいつ見ても同じ意味を持たせる」ことが重要です。

 

「誰がいつ見ても同じ意味を持たせる」看護記録を作成する一つの方法として、
「看護用語の標準化」があります。

 

看護師間では勿論のこと、看護師以外にも通用する標準化された共通用語を使用し、
情報開示や訴訟証拠としての情報公開においても、
正しい意味が伝わる看護記録が求められます。

看護記録のIT化

看護記録のIT化に伴って、
情報をいかに効率よくまとめ、利用しやすい形で記録するかが求められます。

 

看護師に求められる専門的能力として、
これからの看護師には「コンピュータを使う能力」と「情報を使う能力」が求められます。

 

これからの看護師に求められるIT能力として、
以下のような能力が求められます。

  1. 患者さんのケアに関するデータを特定し、収集し、記録する能力。
  2. 患者さんの情報、看護情報を分析し、看護計画に役立てていく能力。
  3. 看護実践用のシステムを実際に利用する能力。
  4. 患者情報だけでなく、その施設の従業員情報を含め、プライバシーと守秘義務を守り、セキュリティ確保のための基本ルールを確実に実践することができる能力。

 

このような能力のある看護師が増えれば、様々なメリットが期待できます。

看護記録のIT化によるメリット

  1. 情報が共有化しやすくなるメリット。
  2. 研究の発展とその結果の活用により看護ケアが改善されるメリット。
  3. 記録内容が標準化されるメリット。
  4. 看護業務の効率が改善するメリット。
  5. ケアの監査が容易になるメリット。