看護記録の書き方のキホン

看護記録の書き方の基本原則と記録のルール

看護記録は、看護実践を遂行した事実を証明するものです。
ですから、その真正性がとても重要です。

 

看護記録の書き方の基本原則としては、
記載基準を遵守した記載方法に則ることです。

 

正しい言語で、客観的表記により正確で必要な情報のみを記載することが大切です。

 

看護記録は、倫理的・診療情報開示・リスクマネジメント
・医療監視・診療報酬などの視点からも耐えうる記載でなければならず、
どのような立場(目線)で、
誰が見ても、いつ見ても、
事実が正しく伝わる表現と記載内容になっていなければなりません。

 

看護サマリーは、看護を必要としている人の経過や情報を簡潔にまとめたものです。
そして、看護サマリーは必要に応じて作成します。

看護師の責務

看護記録は、看護師としての「責務」を果たしたことを証明するものになります。
看護師の責務とは、「診療の補助」、「療養上の世話」です。

 

これらの看護実践を遂行した事実を証明するものとして、
看護記録にその実践内容を記載します。

 

看護記録は、医療者のみならず、
患者さんが理解しやすく簡潔な記載をすることを基本とします。
遂行した事実を証明するために、
「読みやすく」、「納得ができる真実」が記録され「保管」されるべきものです。

 

 

<看護記録における真正性、見読性、保存性>

 

看護記録には、「真正性」、「見読性」、「保存性」が要求されます。
そのため、基本原則を遵守した記録の記載が必要です。

 

看護実践はどのように記載するかと言うと、
現在は「法律」、「通達」、「指針」、「ガイドライン」、「記載記録基準」などによって規定されています。

 

法律
  • 医療法施行規則第21条の5、第22条の3
  • 保健師助産師看護師法第42条
  • 基本診療科の施設基準等及びその届出に関する手続きの取り扱いについて
指針
  • 看護記録及び診療情報の取り使いに関する指針(日本看護協会)
  • 診療情報の提供等に関する指針(厚生労働省)
ガイドライン
看護管理者のためのリスクマネジメントガイドライン(日本看護協会)
記録記載基準
各病院における診療録等記載マニュアル

そして、看護記録は、看護実践の一連の過程を、
これらのルールに則って記載することが必要で、
それにより、看護業務を客観的に証明する重要な書類となります。

 

日本看護協会の看護業務基準には、
「看護実践の一連の過程の記録は、看護職者の思考と行為を示すものである、
吟味された記録は、他のケア提供者との情報の共有、ケアの連続性、
一貫性に寄与するだけでなく、ケアの評価やケアの向上開発の貴重な資料となる。
必要な看護情報をいかに効率よく、利用しやすい形で記録するかが重要である。」とあります。

 

そのためには、書き方の基本原則やルールを守って記載すべきですし、
基本原則やルールを守って記載された看護記録が保存されるべきです。

 

看護記録の法的位置づけや目的にかなう記録とするためにも、
指針やガイドライン、記録記載基準によって規定されている
記録に残すべき内容を覚えておくことが必要です。