新人看護師や看護実習生が知りたい看護記録の書き方の基本原則

看護記録の書き方の基本原則とは、

客観的な記載を心がけること。
正しい日本語、英語を使用すること。
正確な実施時間を記載すること。
真正性の確保をすること。
記載基準を遵守した様式、記号、略語を使用すること。
必要な情報のみを記載すること。

などがあります。

客観的な記載をこころがける

①　個人的感情表現の記載を避けます。: たとえば、患者さんを責めたり、他の職員を批判したり、反省を促すような文章はよくありません。
・悪い例
「当直医●●に診察を依頼したが、いつまでたってもきてくれない。」
・良い例
「21：00　当直医●●に診察を依頼。救急患者診察中とのこと。22：30　診察」
・悪い例
「食事は30分以上かけて食べるように説明したにも関わらず守れない」
・良い例
「毎食、食前に食事は30分以上かけて摂取するように説明。15分で食事終了」
②　想像、憶測、個人的見解の記載は避けます。: たとえば「～のように見える」や「～のように思われる」と言う表現は避け、具体的に事象を記載します。
・悪い例
「表情が暗く落ち込んでいるように見える」
・良い例
「うつむき、看護師と視線をあわせない。質問にも答えない。」
③　根拠のない断定的表現は避ける。: 根拠のない断定的表現は避け、そのときの状況を具体的に記載します。
・悪い例
「反応が鈍い」
・良い例
「呼びかけに反応なし。再度の呼びかけにゆっくり顔を向けるが、話しかけても反応なし。」
④　患者さんの性格や態度を表す言葉は避けます: 患者さんの言動や事実を記載します。
患者さんが話した言葉は「　」で囲んで区別がつくように記載します。
・悪い例
不機嫌
・良い例
「気分が悪い」とベッドに向かってコップを投げつける。

正しい日本語、英語を使用する

誤字、脱字に注意し、造語や自己流の略語は使わず、
誰が読んでも理解することができるように記載します。
×「Ｒ苦」　→　〇「呼吸苦」
×「無Ｒ」　→　〇「無呼吸」
×「Ｂａカテ」　→　〇「膀胱留置カテーテル」
×「Ｆａ」　→　〇「家族」

正確な実施時間を記載する

①　看護を実施した時間や処置・内服・点滴などの実施時間について、: 他の医療者の記録との整合性が問われます。
ですから、正確な記載が求められます。
②　業務開始時に、基準となる時間に自分の時計の時刻を合わせておきます。: 表記の基本は24時間です。
③　計器類の時刻も確認します。
④　記載すべきケアの前後（ケアの開始時と終了時）には、時計を見る習慣をつけます。: ×「ＰＭ3：00」　→　〇「15：00」
×「深夜勤務帯」　→　〇「20：00～23：00（というように、正確な時間を記載する）」

真正性の確保をする

①　必ず担当した看護師が署名します。
署名は、「看護師　〇〇」というように記載します。
②　記録を終えるごとに日付・時間・署名を記載します。
③　訂正は、訂正前の字句が読めるように二本線で消し、
訂正日・時刻を記入し、訂正者の署名をします。
④　改ざんとみなされるため、修正液は使用せず、誤記部分も塗りつぶしません。
⑤　間違った箇所を削除することや加筆・修正は改ざんとみなされます。
⑥　行間や余白は残さず「以下余白」、「以下〇行余白」と記載します。