地域には、様々な医療機関が存在します。
例えば、急性期病院、療養型病院、介護老人保健施設、診療所、訪問看護ステーションなどです。
さらに、介護老人福祉施設やグループホームも、
有料老人ホームなどと言った施設においても、
医療が提供されているところもあります。
ですから、今後の医療の方向性として、
自施設と連携先の病院とを点と点でつなぐのではなく、
地域全体を広く囲む面として捉えることが重要で、
看護師は、自分は地域の中でどのような役割を持つ施設で看護に携わっているのかという認識を深めつつ、
業務に就くことが必要であると言えます。
病院連携と継続看護
患者さんや患者さんの家族にとって、
安心して在宅療養ができる条件とは、
適切な治療が病院から継続して受けられること、
不安な時にはいつでも相談できる医療期間があることです。
救急病院からリハビリテーション専門病院や回復期リハビリテーション病院、、
救急病院から療養型病院などに転院となると、
継続的な治療だけではなく継続的な看護も必要になります。
そこで、看護師は「看護サマリー」を活用し、
必要な情報を連携先に伝えることが大切です。
病院や施設によって、サマリー用紙が決まっているところもあるので、
情報を得てから作成すること、
文書での情報伝達では限界がある場合など、必要時には施設を訪問したり、
共同でカンファレンスを持つなど効果的な方法を検討することも必要です。
また、地域の診療所などからの紹介で入院した患者さんの場合は、
退院後紹介した診療所に主治医を依頼する場合が多いので、
共同指導や退院時共同指導を行ってください。
診療報酬に算定できるので、この制度を活用することをおススメします。
そして、共同指導や退院時共同指導の際、
退院後の治療継続に向けて患者さんやその家族のニーズを医療チーム全体で確認し、
病院と診療所の協力や分担を十分に検討します。
高度の医療処置を必要とする場合や通院困難な場合、
看取りを在宅でと希望する場合は、
往診できる施設で主治医を選択する必要があります。
患者さんや、患者さんの家族からの要請が時間外にあるときや、
緊急時の対応なども含め、病院の医師と在宅での主治医の間で調整しておく必要もあります。
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