看護記録の書き方のキホン

看護サマリー

看護サマリーとは、看護を必要とする人の入院経過や情報などを簡潔にまとめたものです。
看護サマリーは、必要に応じ手作成します。
看護サマリーには、二種類あります。

 

看護サマリーI
退院・転院・中間時に使用されます。

基本情報、入院目的、入院経過看護上の問題点、経過・特記事項が記載されます。

看護サマリーU
転院や在宅で訪問看護ステーションを活用するなど、

詳細を伝える必要がある場合に使用します。
日常生活や移動動作、コミュニケーション、睡眠障害などが記載されます。
看護サマリーIでは、情報が不足する場合に使用します。

看護サマリー記載の基本事項

  1. 継続中の患者さんの問題を記載します。
  2. 入院中の患者さんの経過、及び今後の看護実践のポイントなどやデータに基づく正確な内容・事実を記載します。
  3. 情報は簡潔に、明瞭に記載します。
  4. 継続看護に活用可能な内容を記載します。

看護サマリーの記載内容〜看護サマリーI〜

基本情報
・看護サマリーに必要と思われる病名を記載します。

・手術をした場合は、手術日と術式を記載します。
・薬物アレルギー、食物アレルギー、既往歴、感染症の有無を記載します。

問題点
入院目的・入院経過・看護上の問題点を記載します。

(問題点とは、解決・未解決・今後の生活に影響を与える問題点などです。)

看護の経過
看護の経過は、看護ケアの内容や経過を簡潔明瞭に記載します。

看護サマリーの記載内容〜看護サマリーU〜

日常生活・移動動作
日常生活自立度を0〜4で判定し、記載します。

 

食事・清潔・衣類着脱・洗面整髪・排泄の項目など、必要な情報を記載します。

 

歩行・車椅子移乗・車椅子操作・起き上がり動作・ベッド上の動作の項目など、必要な情報を記載します。

 

実施しているケアを「援助内容」に記載し、日中と夜間での変化などを記載します。

 

「特記事項」には、個別性をとらえ、介助量(時間や回数)、手順を簡潔に記載します。

コミュニケーション・睡眠障害・治療
実施しているケアがある場合は記載します。

 

「治療」の項目では、ドレーン・チューブ類、ストーマについて
今後継続的なケアが必要と判断したものについて情報を記載します。

 

内服薬や注射については、具体的な内容は記載せず、
「医師サマリー参照」とします。