看護記録の書き方のキホン

看護記録の構成要素と特徴・記載のポイント

基礎(個人情報)
基礎(個人情報)は、看護を必要とする人についての属性や個別的な情報が記載されたものです。

入院までの経過や患者さん・患者さんの家族が不安や問題と感じていることに関する情報看護問題や看護ケア計画立案の基礎情報を記載します。

看護計画
看護計画は、看護計画そのものだけでなく、

看護問題や、問題リストについても記載することが大切です。

 

看護問題: 看護を必要とする人が健康生活を営む上での心身の機能・能力を妨げるような事項。

 

問題リスト: 入院期間中に医療チームメンバーが解決すべき患者の看護問題を列挙したもの。

 

看護計画: 患者さんそれぞれの個別的な看護計画を記載したもの。

 

看護計画は、患者さんへの説明と同意を得ている事も記載します。

 

標準看護計画を適用する場合は、個別性を考慮して、必要なときに追加・修正を行います。

経過記録(経時記録・フローシート)
看護問題の経過や治療・処置・ケア・看護実践を記載したもの。

 

診療の補助行為も含まれますから、
指示された医療行為の実行とその結果についても記載します。

 

患者さんの問題→実施→その結果の一貫性・継続性が重要です。

 

医師と共有する情報も多くあります。

看護サマリー
経過・情報を簡単にまとめたものです。

必要に応じて作成します。

 

病状・治療経過のみだけではなく、
看護実践の経過や結果・評価も記載します。

 

退院後の患者さんにとって必要な事項を簡潔にまとめます。