看護記録の書き方のキホン

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情報収集では、まずカルテから全体像を把握し、
聞き取りたいことをリストアップします。
そして、無駄のない情報収集をしましょう。

（１）　なるべく自然な話題からはじめ、
　　　効率よく情報を集めることを情報収集では求められます。

　　　　そのため、疾患の知識を押さえ、
　　　カルテから収集すべき項目と、
　　　患者さんに聞くべき項目を見極めておくことが大切です。

（２）　まず、カルテから情報を収集し、
　　　聞きたい項目をリストアップします。

　　　　リストにしておくことによって、
　　　何気ない会話の中でも、必要な情報を意識することができます。

（３）　会話以外にも情報はあります。
　　　表情や様子、ベッドサイドにも気を配ることが重要です。

　　　また、家族や看護師の話は、自分では収集できない情報を含んでいます。
　　　積極的に注意するように心がけます。

先輩の情報収集のコツ

・疾患の主要なポイントは、看護計画にかかわります。
　疾患から観察すべきポイントを覚えておいて話をするようにします。

・カルテで情報収集を行った後、患者さんの元へいくことによって、
聞きたいことが明確になります。

　聞きたいことを明確にすることによって、
単なる世間話で終わらずに、きちんと情報収集することができます。

　また、何気ない会話でもデータとなる情報を意識するため、
事前に学習して必要な項目はメモ帳に書いておきます。

・患者さんの持ち物をチェックします。
生活の場となっているので、性格や状態が現れやすいです。

・家族とのコミュニケーションで、わかることがたくさんあります。

・担当看護師からアドバイスをもらうことによって、
観察ポイントが良くわかります。

疾患の知識が基本にあると、
必要なデータの選択がスムーズになります。
また、患者さんの生活背景や思い、
発達段階なども見落とさずに情報の分析をし、
解釈するようにします。

（１）　疾患の知識や発達段階にかかわること、
　　　急性期か慢性期か、どのような薬剤を使用しているかなど、
　　　まずは患者さんの現状にかかわる一般知識を深めることが大切です。

　　　　知識があれば、必要な情報をスムーズに把握することができます。
　　　そして、無駄のない解釈につなげることができるでしょう。

（２）　解釈では、いろいろな文献を用いて根拠を調べます。
　　　先生や指導者に相談したり、書き方を覚えるために、
　　　雑誌や書籍をまねしてみるのもよいでしょう。

（３）　アセスメントの際に不足している情報が見つかったら、
　　　翌日の情報収集につなげます。

先輩の情報の分析と解釈のコツ

・疾患の知識を頭に入れて行うと、
必要な情報なのか、そうではないのかを判断しやすくなり、
無駄のない解釈ができます。

・まず、雑誌や書籍に載っているアセスメントを真似てみると、
どのような根拠でアセスメントをするのか、
アセスメントしたことをどう表現したらよいのかを覚え、
なれることができます。

・アセスメントのもとになる根拠をしっかり書くことによって、
相手に伝わりやすく、突然つっこまれることがなくなります。

・不足している情報を洗い流し、翌日の情報収集につなぎます。

看護師さんは、資格を取ってどんどんスキルアップされる方が多いのですよ！