経過記録の書き方

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経過記録は、日々の変化を意識し、観察します。
そして、その変化にどう介入したかも詳細に記録します。

書き方に迷うときなどは、先輩看護師の書き方を参考にするのもよいでしょう。

（１）　変化した点を特に意識しながら、観察し、
　　　変化に合わせてどうケアを変えたかを記入します。

　　　　手技からそのときに観察された患者さんの様子まで
　　　詳細に記入しておくことにより、
　　　看護計画の立案やその後の評価がスムーズになります。

（２）　患者さんに変化が見つけられないときは、
　　　患者さんの言葉や反応に重点を置いてみます。

　　　　症状や状態は1日で変化しなくても、
　　　患者さんの表情や思いは変化しているはずです。

　　　　昨日と変わっている点、今日気づいたことなどを記入します。

（３）　忘れないうちにメモをしたり、実習場ですぐに書いてしまうのも
　　　ミスを減らし、時間短縮するコツです。

　　　　書き方に迷うときは、ベテランナースの記録を参考にします。

先輩の経過記録の書き方のコツ

・過去と現在を比べ、患者さんの日々の変化を適切に捉えるとAが書けます。

・毎日の変化に合わせて、ケアをどう変えたか(P）を書きます。

・病状や状態は1日ではあまり変化しないこともあります。
ですが、患者さんの感覚や感想、表情などは毎日変化します。
　患者さんの言葉や反応に重点を置き、
そこに自分の考察を加えて書くようにします。

・ナースは短い文で適切な語句を用い、わかりやすく書いています。
自分の書き方を比べて改善点を探すなど、参考にさせてもらいます。

看護記録の書き方のキホン