共通の実習記録の書き方

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記録を書く上での基本として、5W1Hがあります。

5W1Hとは、「WHO(誰が）」、「When(いつ）」、「Where(どこで）」、
「What(何を）」、「Why(どうして」、「How(どのように）」のことです。

実習記録では、この5W1Hを明確に書き、
そして、記入した5W1Hを活用することによって
具体的な記録が出来上がります。

また、患者さんの訴えなどの主観的データ（Sデータ）、
バイタルサインの測定値など観察から得られた客観的データ（Oデータ）に分けて書きます。

さらには、「時間は24時間表記で書く（例　15：00）など）」、
「あいまいな表現は避け、計測できるものは数値で書く（例　褥瘡3cm×2cm）など」、
「正しい専門用語や略語を用いる（例　体交（×）→体位変換（○）と書く。）」、
「訂正は、二重線＋訂正印で行う。」などのルールがあります。

そして、「記録に空欄を作らない。」、
「見ていないこと、聞いていないことを書かない。」、
「患者さんにレッテルを貼ったり、攻撃的な表現をしない。」などのルールもあります。

空欄を空けると、記録漏れと思われたり、改善を疑われる場合もあります。

また、事実を正確に記載することが求められます。

たとえば、ベッドの下に患者さんが倒れているのを発見した場合、
「ベッドから転落」と記入してしまうと、転落している場面をみたわけではないため、
正確な記録ではないことになります。

看護記録の書き方のキホン