褥瘡ケアとは
褥瘡ケアとは、褥瘡を予防するためのケアと、
既に発生してしまった褥瘡のケアの両方のことをいいます。
発生してしまった褥瘡は、合併症を引き起こし、全身状態にも影響することがあるので、
なるべく早く適切な処置をすること、そして指導をすることが必要になります。
在宅における褥瘡処置は、訪問看護師一人でできるものではありません。
家族や介護者、他のチームとの連携で行う事が大切です。
褥創ケアの実施と管理
褥創ケアは、褥創の状態（ステージ）によって治療法が異なります。
状態に適した処置を正しく行うことが必要です。
- ステージI
- 表皮の損傷は認めませんが、紅斑部位は押しても蒼白に反応せず、紅斑部位は皮膚潰瘍に進行する直前の状態です。
褥瘡のステージIは、不可逆的な発赤がある状態です。
発赤のある皮膚は、既に血行障害が起きている状態です。
ここに摩擦やズレが加わると、皮膚は容易に損傷し、
創の深度が進んでしまいます。
ですから、摩擦やズレを防がなければなりません。
（１） 半透過性フィルムを貼付して、発赤部分の観察を一日一回行います。半透過性フィルムは尿などによる汚染も防止できます。
一回貼付すると剥がれたり、汚染するまで使用することができます。（２） 油脂製軟膏（白色ワセリン）を発赤部分に外用します。
- ステージⅡ
- 部分層創傷で、皮膚の損傷が表面的な状態です。表皮剥離や水泡、浅い潰瘍の状態です。
褥瘡のステージⅡでは、水泡や真皮に至る部分層が損傷されている状態です。
●水泡
水泡の滲出液中には、創傷治癒を促進する各種細胞成長因子が含まれていて、
適度な湿潤環境にあるため細胞の遊走がしやすいことなどから、
水泡は破らずに吸収を待ちます。（１） 水泡よりも大き目の半透過性フィルムを貼付します。
（２） 緊満性の水泡などは、注射器に注射針をつけて水泡内容を吸引してから、油脂製軟膏（白色ワセリン）を伸ばしたガーゼを当てます。
●真皮に至る部分層損傷
・炎症期／炎症期I
感染予防のために壊死組織の除去や炎症に伴う滲出液をドレナージすることが必要です。
ドレッシング材は、滲出液の吸収の良いものを使用します。
・炎症期／炎症期Ⅱ
全身性の感染がある場合は、医師の指示で抗生物質の全身投与を行います。
創局所の感染があり、滲出液が多い場合は、
イソジンシュガーパスタ、カデキソマーヨウ素（カデックス軟膏）を選択し、
滲出液が少ない場合は、スルファジアジン銀を選択します。・表皮形成期／滲出液少量
滲出液が吸収されすぎないように注意しながら、
閉鎖環境を保つことができるドレッシング材、
表皮形成を促進する塩化リゾチームヤブクラデジンナトリウムなどの薬剤を選択します。・表皮形成期／滲出液多量
ハイドロコロイドウレタンフォームなど滲出液の吸収力が高いドレッシング材を使用します。
・表皮形成期／周囲の表皮剥離が起こりそうなとき
ハイドロジェルやウレタンフォームなど創に固定しないドレッシング材を使用します。
- ステージⅢとステージⅣ
- ステージⅢ： 筋膜まで及びますが、筋膜を超えない皮下組織に至る全層創傷の状態で、組織壊死や損傷を含みます。深いクレーター状で、ポケットがみられることもあります。
スエージⅣ： 皮膚全層の欠損に加えて、広範囲な組織損傷や壊死、さらに筋肉や骨、支持組織にも及ぶ全層創傷、ポケットや広範囲な空洞がみられます。
- 炎症期I
- 〇黒色壊死組織がある場合
壊死組織の除去を目標に、外科的デプリードメントを積極的に行います。
ただし、黒色壊死組織と周囲の健常皮膚との境界がはっきりしないうちは
出血しやすいので、組織の軟化作用のあるスルファジアジン銀（ゲーベンクリームなど）の消毒剤や、
WET to DRY法を行って組織を軟らかくし、
黒色壊死組織と周囲との境界がはっきりした時点で実施します。〇黄色壊死組織がある場合
創面が乾燥している場合で、感染徴候がそれほどない場合は、
プロメライン軟膏などのタンパク分解酵素の使用により、
化学的デブリードメントを行います。創面が浸潤しているときには、壊死組織を生理食塩液や微温湯で洗浄しながら、
豚毛の歯ブラシで軽くこすり除去します。
外用薬としては消毒や殺菌作用のある吸湿性の強い薬物である
カデキソーマヨウ素やデキストラノマー（デプリサン）を使用します。 - 炎症期Ⅱ
- 滲出液が多いときには、ポピドンヨード（イソジンゲル）、
精製白糖+ポピドンヨード（ユーパスタ）などを使用します。
感染予防のために壊死組織の除去や炎症に伴う滲出液をドレナージすることが必要です。
ドレッシング材は、滲出液の吸収の良いものを使用します。
●肉芽増殖期
線維芽細胞を増殖させる雨に、細胞遊走ができる最適な湿潤環境を保持します。
滲出液による感染と創周囲の浸軟を予防します。
トラフェルミン（フィプラストスプレー250・500）や
トレチノイントコフェリル（オルセノン軟膏）などを使用します。●表皮形成期
表皮形成期とは、創辺縁部からの表皮化が始まる時期です。
表皮形成を目標とし、周囲の皮膚を浸軟させない湿潤環境を整えます。
プクラデシンナトリウム（アクトシン軟膏）などを使用します
- ポケットを有する場合
- ズレや摩擦は、ポケットが生じる原因、治りにくい原因の一つになります。
- 炎症期I
- ステージⅢ、ステージⅣのケアに準じます。
壊死組織が多いときには、生理食塩液や微温湯で注射器に圧をかけ、
ポケットの奥まで洗い流します。薬物は抗菌効果の高い精製白糖+ポピドンヨード、カデキソマーヨウ素を使用します。
- 炎症期Ⅱ
- ステージⅢ、ステージⅣのケアに準じます。
感染が強いときには、ヨードホルムガーゼを細く短冊状に切り、
細い麺棒やゾンデでポケットの一番奥まで挿入します。創が乾燥気味であれば、生理食塩液を浸した短冊状のガーゼを挿入します。
ガーゼドレッシングを行う場合は、詰め込み過ぎないように注意します。
- 肉芽増殖期
- 線維芽細胞を増殖させる雨に、細胞遊走ができる最適な湿潤環境を保持します。
滲出液による感染と創周囲の浸軟を予防します。
トラフェルミン（フィプラストスプレー250・500）や
トレチノイントコフェリル（オルセノン軟膏）などを使用します。 - 表皮形成期
- 創底と皮膚の隙間がない環境を維持します。
表皮形成期に薬物などを詰めたり、強い圧での洗浄を行うと創が拡大することがあります。
生理食塩液で洗浄するのみとします。
褥瘡処置の具体例（ステージⅢ）
- 必要なもの
- 弱酸性皮膚洗浄剤： 酸性の環境は細菌増殖を抑制し、線維芽細胞、上皮細胞の働きを活発化させます。
泡立てネット： ゴシゴシこすらず、泡を乗せて洗浄します。
食器用洗剤の空ボトル： よく洗って乾かしてから使います。
ネラトンカテーテル： 褥瘡の深いポケット内洗浄に使用します。
その他： ディスポーザブル手袋、拭き取りガーゼ、注射器。
- 褥瘡処置の手順
- （１） 創の周囲は、弱酸性皮膚洗浄剤をよく泡立てて、優しく洗浄します。
（２） 創の周囲を微温湯で洗い流します。
（３） 創内と創周囲を温めた生理食塩液で洗浄します。
感染がある場合は、消毒薬を注射器で創にかけ、その後、生理食塩液で流します。（４） こすらないように、ガーゼで軽く押さえるようにして拭きます。
（５） 薬物・被覆材を選択し、使用します。
ラップ療法
ラップ療法とは、創の消毒をしないで、フィルムドレッシング材を直接貼って治療する方法です。
あらゆるステージに対応できる処置です。
厳密に密閉して治療する訳ではなく、非閉鎖式ドレッシング法となります。
ラップ療法は、高機能エアマットを適切に使用することで、
体位変換は必要ないとされています。
そのため、在宅療養者向きの治療法だと言えます。
しかし、ラップ療法は、厚生労働省から安全性と有効性が承認されたものではありません。
患者さんや家族の同意を必要とする治療法です。
- ラップ療法の方法
- （１） 創周囲の皮膚全体を生理食塩液、股は水道水で水圧をかけないように洗浄します。
霧吹きやスプレーなどを使用しても良いでしょう。
（２） 創の大きさに合わせてラップをカットします（食品用ラップは、準滅菌です）。
（３） 創全体をラップで覆います。
（４） シルイーボアなどの不織布テープで四角を固定します。
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