糖尿病の場合の輸液管理
糖尿病とは
糖尿病とは、インスリンの分泌低下、またはインスリン抵抗性の増大によって、
高血糖状態になる代謝疾患群です。
血糖が高くなると、血漿浸透圧も高くなり、
細胞内から細胞外へと水分が移動し、細胞内に脱水が起こります。
また、浸透圧利尿が起きるので、
尿量とともにナトリウム（Na)とカリウム（K)の排泄を増加させます。
高血糖では、糖尿病ケトアシドーシスと高浸透圧性高血糖状態が急変を要します。
・糖尿病ケトアシドーシス
糖尿病ケトアシドーシスは、インスリンの絶対的不足によって
脂質代謝異常になり、脂質分解産物であるケトン体が血中に増加し、
酸性優位になる状態です。
稀に、糖尿病昏睡になる事もあります。
・高浸透圧性高血糖状態
高浸透圧性高血糖状態は、インスリンの作用低下による高血糖に伴い、
高ナトリウム血症になり、細胞外液が高浸透圧状態になることをいいます。
細胞内脱水になりやすいという特徴があります。
糖尿病の場合の輸液管理のポイント
低血糖、糖尿病ケトアシドーシス、高浸透圧性高血糖状態は、
重症化すると致死的状態に陥る可能性がありますから、緊急です。
高血糖には、血漿循環量の改善（細胞内脱水の改善）と、
血糖値の低下を図るため、水・Na補充とインスリン投与を行います。
糖尿病の場合の輸液に使用する輸液製剤と治療薬
糖尿病の場合の輸液に使用する輸液製剤と治療薬は、
等張液(細胞外液補充液／生理食塩水・乳酸リンゲル液）、
水分輸液製剤(5%ブドウ糖液）、インスリン製剤があります。
高血糖への輸液
高血糖の場合は、生理食塩液によって細胞外液の補充をまず行います。
その後、K濃度が3.3mq/lより低い場合はKの補充を行い、
K濃度が3.3mq/lより高ければインスリンを投与します。
インスリン投与後は、Na値に応じて、
生理食塩液の濃度を調整し、血糖値の低下を見ながら、
輸液とインスリンの持続投与を行います。
ケトン体が陰性になり、食事が食べられるようになれば、
インスリン皮下投与に変更します。
・糖尿病ケトアシドーシスの場合
糖尿病ケトアシドーシスでは、
インスリンの持続投与を、ケトン体が正常化するまで行います。
高浸透圧性高血糖状態の場合は、
血漿浸透圧が高いので、脳浮腫のリスクを考慮し、
急速な血糖低下を避けるようにします。
・糖尿病に腎不全を合併している場合
糖尿病に腎不全を合併している場合は、
高浸透圧性高血糖状態に注意することが必要です。
例えば、800mg／dlというように血糖値が高い時には、
細胞外液と糸球体濾過量の減少が同時に起こっていると考えられます。
通常であれば、血糖値が上昇すれば尿中に血糖排泄となりますが、
腎不全によってこのメカニズムが働かなければ、
高血糖になってしまいます。
さらに、インスリン投与によってKが細胞内に取り込まれ、
低カリウム血症になりやすくなり、
Kを補充する必要が生じます。
一方、絶食するとインスリン分泌が低下し、
細胞外液のKを細胞内へ戻せなくなり、
K濃度が高くなります。
この場合は、5%ブドウ糖とインスリンを輸液として投与します。
低血糖の場合の対応
低血糖の場合は、緊急に対応することが必要です。
意識がある場合は、経口によるブドウ糖補給を行い、
意識のない状態では50%ブドウ糖注射を静脈内に投与します。
そして、5%ブドウ糖液による補液を続けます。
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