がん性疼痛管理
がん性疼痛には、がんが組織に広がることによる痛み、
がん治療のために行う手術の傷跡や、抗がん剤・放射線療法による痛み、
寝たきりになってしまうことによる関節痛や褥瘡の痛みなど、
様々な痛みがあります。
患者さんが抱えているがん性疼痛の部位や程度、性質などから
オピオイドの選択をし、オピオイドの使用をしても痛みが取れない場合の対処について、
持続皮下注射で疼痛を行う際のポイントなど、
看護師が抑えたいがん性疼痛の管理方法は様々です。
オピオイドには、色々な種類があります。
患者さんの身体の状態、痛みの症状によって使い分けられるように、
形状も様々なものがありますから、患者さんの痛みの性質などを十分に把握してあげる事も大切です。
オピオイドの選択方法
オピオイドには数多くの選択肢があります。
どのように選択すれば良いかは、WHO方式がん性疼痛治療法に沿って選択します。
がん患者さんが抱えているがん性疼痛の程度や性質、部位などを画像所見からアセスメントし、
オピオイドが有効である可動化を判断します。
オピオイドの特性を理解し、WHO方式がん性疼痛治療法に沿った選択で、
患者さんの状態に合わせていくことが大切です。
がん性疼痛の分類
がん性疼痛には、体性痛（71％）、神経因性疼痛（39％）、内臓痛（34）と考えられていて、
体性痛が最も多いと言われています。
そして、これらの機序は、個々の症例で混在している可能性が高いため、
混在の程度によってオピオイドの反応も違ってきます。
オピオイド療法を的確に行うことが重要ですが、
そのためには、がん性疼痛に対するオピオイドの反応性を正確に評価することが大切で、
疼痛の機序によってオピオイドの有効性が異なることを覚えておかなければなりません。
一般的に、神経障害性疼痛に対するオピオイドの有効性は低いと考えられます。
ですから、神経障害性の疼痛を訴える患者さんに対しては、
鎮痛補助薬の併用も必要になることがあります。
- 侵害受容性疼痛：オピオイドが効きやすい
- 侵害受容性疼痛の「体性痛」の原因は、皮膚、骨、筋肉、胸膜、腹膜などの障害によって発生する痛みや、骨転移による痛みが代表的デス。
痛みの局所が明らかで、疼くような痛み、差し込むような痛みを感じ、叩打痛。体動によって痛みが増強します。
侵害受容性疼痛の「内臓痛」の原因は、胸部、腹部、骨盤内臓器の損傷や浸潤、圧迫によるものです。
そして、局所が不明瞭な鈍い痛みを伴います。 - 神経障害性疼痛：オピオイドが効きにくい
- 神経障害性疼痛の原因は、中枢神経や末梢神経の損傷や、神経の支配領域に一致します。
そして、感覚鈍麻、知覚過敏などの随伴症状や灼熱感、刺すような痛みや電撃痛、しびれるなどの痛みを伴います。
オピオイドの特性について
オピオイド受容体を介して、オピオイドは効果を発揮します。
オピオイド受容体には、μ（ミュー）、κ（カッパ）、δ（デルタ）の3種のサブタイプがあります。
ですから、各オピオイドの受容体の親和性や体内動態、薬理活性があるかどうかによって、
薬剤の作用や副作用の違いが現れます。
つまり、オピオイドの特性を踏まえて、個々の患者さんに合ったオピオイドを選択していくことが必要です。
オピオイド受容体と生理作用
- 受容体μ（ミュー）1
- 鎮痛、悪心・嘔吐、多幸感、?痒感、縮瞳、尿閉などの生理作用が現れます。
- 受容体μ（ミュー）2
- 鎮痛、鎮静、呼吸抑制、身体・精神依存、消化管運動抑制、鎮咳などの生理作用が現れます。
- 受容体κ（カッパ
- 鎮痛、鎮静、身体違和感、気分不快、興奮、幻覚、鎮咳、呼吸抑制、縮瞳、利尿などの生理作用が現れます。
- 受容体δ（デルタ）
- 鎮痛、身体・精神依存、呼吸抑制などの生理作用が現れます。
強オピオイドの特徴
- モルヒネ
- 作用部位：μ（ミュー）1、μ（ミュー）2、κ（カッパ）、δ（デルタ）。
代謝：肝代謝。
代謝産物・排泄経路について：M6G（モルヒネ-6グルクロニド）・M3G（モルヒネ-3グルクロニド）によって薬理活性あり。腎排泄（腎機能低下でM6G・M3Gが蓄積し、副作用が強く生じます）。
特徴：呼吸困難や咳に効果があります。悪心・嘔吐、便秘、眠気、せん妄、呼吸抑制などの副作用が多くあります。 - オキシコドン
- 作用部位：μ（ミュー）1、μ（ミュー）2
代謝：肝代謝
代謝産物・排泄経路について：有意薬理活性なし。腎排泄。
特徴：モルヒネと比較して副作用が少なく、腎不全でも使用することが可能です。 - フェンタニル
- 作用部位：μ（ミュー）1
代謝：肝代謝
代謝産物・排泄経路について：薬理活性がありません。腎排泄。
特徴：腎不全でも使用できます。腸蠕動への影響も少なく、ほかの副作用も少ないです。
オピオイド投与以外の疼痛緩和方法
WHO方式の鎮痛薬の５原則、WHOがん疼痛治療法３段階除痛ラダーに沿って
非オピオイド鎮痛薬（アセトアミノフェン、非ステロイド系抗炎症薬）や鎮痛補助薬を適切に使用します。
また、悪心や便秘など各オピオイドに共通している副作用対策も必要です。
十分な副作用対策をしないままに、安易にオピオイドローテーションをしてはいけません。
- WHO方式の鎮痛薬の５原則
- by the mouth（経口薬が基本）：なるべく非侵襲的な経口での服用が望ましいとしています。
- by the clock（時刻を決めて定期的に）：鎮痛薬の作用時間を理解し、次の痛みの出現を予防しながら継続的に除痛できるようにします。
- by the ladder（除痛ラダーに沿って効力順に）：除通ラダーにしたがって、痛みの強さに伴い段階的に除痛していきます。
- for individual（患者ごとの個別容量で）：患者さんによって鎮痛薬の効果、副作用が異なるので、個別的に薬剤の使用量を決めていきます。
- with attention to deteal（細かい配慮をすること）：副作用やその他の症状などを観察し、メンタル面などの背景にも配慮した看護を行います
- WHOがん疼痛治療法３段階除痛ラダー
- がん疼痛治療法３段階除痛ラダーは、痛みを3段階にわけ、
その段階に応じて使用する鎮痛薬とその使用量を具体的に示しているものです。
第一段階：軽度の痛みの場合で、非オピオイド系鎮痛薬（アセトアミノフェン、NSAIDs）を使用し、疼痛の増減など必要に応じて鎮痛補助薬を併用します。
第二段階：軽度から中度の痛みの場合で、第一段階で使用した非オピオイド系鎮痛薬でも疼痛が改善されない場合に、弱オピオイド系鎮痛薬（コデインやオキシコイドンなど）を使用します。
また、必要に応じて、非オピオイド系鎮痛薬や、鎮痛補助薬を併用します。第三段階：中度から高度の痛みの場合で、弱オピオイド系鎮痛薬で痛みがコントロールできない場合に、オキシコドンンのほかに強オピオイド系鎮痛薬（モルヒネやフェンタニルなど）を使用します。
- オピオイド選択のアルゴリズム
- 経口摂取ができる→腎障害がある→オキシコンチン、デュロテップMTパッチ・フェントステープ（イレウス時）・ワンデュロパッチ
- 経口摂取ができる→腎障害がない→経口モルヒネ、オキシコンチン、デュロテップMTパッチ・フェントステープ（イレウス時）・ワンデュロパッチ
- 経口摂取ができない→腎障害がある→デュロテップMTパッチ・フェントステープ（イレウス時）・ワンデュロパッチ、パビナール、フェンタニル注（イレウス時）
- 経口摂取ができない→腎障害がない→デュロテップMTパッチ・フェントステープ（イレウス時）・ワンデュロパッチ、パビナール、フェンタニル注（イレウス時）、モルヒネ注、アンペック坐薬（下血・下痢がない場合）
オピオイドローテーションの実際
- ①オピオイドローテーションの原則
- 現在のオピオイドと等価の新しいオピオイドの量を求めます。
経口モルヒネ60mg/日以上の場合は、換算の個体差にｙほり
疼痛・副作用が増強する可能性があるため一度に変更せず、
30～50％ずつ、徐々に置換えを行います。変更後は、疼痛と眠気の観察を行います。
痛みが増強した場合は30％増量し、眠気が出たら20％減量します。 - ②他のオピオイドからデュロテップMTパッチへ変更する場合
- デュロテップMTパッチは、血中濃度が上昇するまでに時間がかかります。
ですから、変更後12～24時間は鎮痛効果が低下することが多いので、
疼痛が悪化した場合は血中濃度が安定するまでレスキュードーズを使います。8～12時間除放性オピオイド： 内服と同時に貼付し、次回より減量するか中止します。
24時間除放性オピオイド： 内服の12時間後に貼付してその後12時間後まで半量を投与し、それ以降は注射薬を中止します。
・蠕動亢進の対処法
モルヒネ・オキシコドンによる腸管抑制が減少するので、
蠕動亢進を生じやすくなります。この場合は、「下剤の量を減量する」、
「蠕動痛が起きた場合には、アンペック坐薬・モルヒネ静脈・皮下投与のレスキュー、
或いはブスコパンの静脈・皮下投与を行います。腸閉塞による疼痛の場合には、デュロテップMTパッチに変更すると、
蠕動亢進によって疼痛が悪化することがあります。
ですからほかの方法を優先して行います。 - ③デュロテップMTから他のオピオイドに変更する場合
-
- 除放性経口製剤：投与の開始は、デュロテップMTパッチを剥がしてから6時間後です。
- 持続皮下注射：投与の開始は、デュロテップMTパッチを剥がした直後です。
- 持続静脈注射：投与の開始は、デュロテップMTパッチを剥がしてから6時間後です。
- ④オピオイドの併用
- オピオイドは併用せず、単体で使用することを原則としてきました。
ですが、最近は様々な状況下において、オピオイドの併用をする事も増えています。
- 蠕動痛を伴う時：消化管狭窄があり、閉塞を避けるために基本的にはフェンタニルを使用します。その際、蠕動痛が強い場合に、少量のモルヒネを併用することがあります。
- 激痛を伴う時： フェンタニルやオキシコドンで疼痛コントロールが得られない場合、鎮痛補助薬と塩酸モルヒネを併用することがあります。
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