持続皮下注射での疼痛管理
持続皮下注射での疼痛管理は、
内服が困難になり経口投与ができず、下痢によって坐薬も使用できないうえ、
静脈ラインの確保も困難な場合に、簡便で負担が少なく有用な投与法です。
患者さんの皮膚状態をこまめに観察し、
患者さんの日常活動動作に支障をきたさないように穿刺部位を選択して疼痛管理を行うことが大切です。
持続皮下注射とは
持続皮下注射は、疼痛管理をはじめとした様々な症状のマネジメントにおいて有用な方法です。
皮膚組織内に薬液を少しずつ持続的に注入する薬物投与法を「持続皮下注射」といいます。
皮膚から投与された薬液は、皮膚の毛細血管から吸収され静脈内に移行するため、
薬液の血中濃度を一定に保つことができます。
投与法も簡単で在宅でも継続することができる方法で、
臨床的に静脈注射と同等の効果が得られ、
血管確保が難しくなった終末期の患者さんに対しても行うことができます。
持続皮下注射のメリットとデメリット
- 持続皮下注射のメリット
- ・経口摂取できない患者さんに対しても簡便に投与できます。
・血管確保が難しい患者さんに対しても投与できます。
・入れ替えが比較的簡単です。
・血中濃度を一定に保つことができるため、安定した効果を得ることができます。
・注入量を症状に応じて微調節することができます。
・痛みが強い時には、早送りすることができ、簡単にレスキュードーズ（追加投与）をすることができます。
・持続静脈注射での疼痛管理よりも、全身的な合併症の危険性が少ない管理法です。
・在宅での管理ができます。 - 持続皮下注射のデメリット
- ・1ml/時以下と言うように、皮下で吸収できる量に限界があります。
・浮腫がある部位は、吸収が不安定になるため持続皮下注射は不適切です。
持続皮下注射の適応
持続皮下注射によるがん疼痛管理の適応は、
悪心・嘔吐、消化管の通過障害、嚥下障害、全身衰弱などによって
薬剤の内服が難しい場合、
内服することが可能であっても痛みや呼吸困難などの症状が強い場合などで
速やかに症状のマネジメントが必要な場合などです。
持続皮下注射に必要な物品
- 精密ポンプ
・精密ポンプは、電動式シリンジポンプとディスポーザブルポンプがあります。
・自己調節鎮痛法機能付きポンプ（PCA: patient controlled aalgesia）は、患者さん自身によってレスキュー投与をすることができます。 - 27G翼状針または24G静脈留置針（サーフロー）
・金属針に反応し皮膚に発赤や硬結を生じる事もあります。
・サーフローを使用したほうが、発赤の傾向は少ないです。 - シリンジ
- 延長チューブ
・内腔容積が小さいもの（細いもの）エクステンションチューブ4Frなど、日常生活動作を妨げないように余裕を持った長さのものを使用します。
- 固定用フィルムドレッシング材
・刺入部の皮膚を観察することができるよう、透明のフィルムドレッシング材（製品名は、オブサイト、テガタームなど）を用います。
- 固定用テープ
- アルコール綿
持続皮下注射の方法
- 穿刺部位の選択について
持続皮下注射の穿刺部位は、四肢の動きに差し支えがない鎖骨下、前胸部、腹部を選択することが通常です。
大腿部や上腕部の選択も可能ですが、体動が妨げられる場合は避けます。
患者さんが好む部位があれば、患者さんに尋ねてから決める事もできます。そして、皮下脂肪組織が厚く、平で固定がしやすく、浮腫や炎症がない部位を選択します。
腹部を選択するのであれば、座った時に支障にならない部位を選択し、体動による針先への刺激を避けるために、針を刺す方向にも注意します。
針を刺す方向は、前胸部では頭側、腹部は正中に向かって横向きにします。
また、寝たきりの患者さんで側臥位に体位変換してる場合は、針の方向は頭側に向けます。 - 穿刺と固定について
穿刺は、まず消毒をして皮膚をつまみ、指と指との間に幅が1cm以上あることを確認します。
血管を避けて45°の角度に針を刺入します。
針の角度が深すぎると筋肉に達するので注意し、逆に角度が浅く針が表面に近すぎると痛みを感じたり薬液が漏れる可能性があるので注意します。 - 刺入したら血液の逆流や強い痛み、末梢の痺れなどがないかどうかを確認し、翼状針の翼の部分、またはサーフローがあたる部分にテープを貼って固定し保護します。
皮膚への刺激を避けることができるような固定を行うことが大切です。
次に刺入部を透明フィルムドレッシング材で固定し、ルート引っ張られても針が抜けないようにループを作ってチューブを固定します。
ポンプの作動を開始したら、邪魔にならないような安全な位置に設置します。
移動時には携帯用バッグに入れ肩にかけますが、ポンプのアラームがなったときの対処法を説明し、患者さんに不安を与えないようにします。
PCA(自己調節鎮痛）機能が付いたポンプを用いる場合は、PCAの使用方法についての理解を確かめながらきちんと説明します。
持続皮下注射の観察・ケアのポイント
- 皮膚の状態を観察します
- 持続皮下注射を行うと、発赤や腫脹、硬結、疼痛、感染などが生じる可能性があるため、
このような問題が発生していないかどうかをこまめに観察することが大切です。
特に、投与量が多くなると、発赤や硬結がおきやすくなりますし、
体性痛や神経障害性疼痛に有効性が高いといわれるケタミンは皮膚への刺激が比較的強いため
発赤や疼痛が発生することが多々あります。発赤や硬結などの炎症があると薬液の吸収が低下し、痛みが強くなってしまう可能性があり、
がん性疼痛を管理することが難しくなるため、
すぐに別の部位への刺しかえが必要になります。 - 金属針からプラスチック針へ変更する
- 発赤や硬結トラブルが発症した場合は、金属針に皮膚が反応している場合も考えられます。
そのため、プラスチック針に変更します。
それでも発赤や硬結が改善されない場合は、薬液の局所刺激や吸収遅延が原因であると考え、
予防的に数日ごとに針の刺しかえを行います。
また、注入している薬液に少量のステロイド薬を混注したり、
薬液を希釈して投与するという対処方法もあります。 - 皮膚トラブルの対応
- 持続皮下注射によって皮膚トラブルが発症したときには、
痛みを伴う場合は局所の冷罨法で痛みを軽減させたりするなど
トラブルが生じた部位へのケアをすることが必要です。痛みがない場合は、発赤や腫脹が軽快するまで数日要することを患者さんに説明し、
皮膚トラブルが軽快するまで皮膚の観察を継続します。皮膚の異常がみられない場合であっても、穿刺部位は少なくとも一週間ごとに変更します。
- 患者さんの気持ちに耳を傾ける
- 持続皮下注射は、皮下的簡便ながん性疼痛管理法で、
日常生活動作への影響が少ない方法です。
ですが、24時間点滴ルートにつながれていることによる拘束感や負担感は避けられません。
ですから、持続皮下注射による疼痛管理が必要になった患者さんの気持ちに耳を傾ける
精神的なアプローチも必要です。 - 在宅療養
- 持続皮下注射は、在宅でもがん性疼痛の管理ができるというメリットがあります。
ですが、患者さんにとっては、
在宅で持続皮下注射を継続できるのかどうかと言う不安も感じることなので、
持続皮下注射のメリットを伝え、
在宅療養におけるサポート体制を十分に整備することが大切です。そして、患者さんが希望する在宅療養を実現し、
QOLの向上に努める事も看護師の大切な役割です。
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