苦痛緩和ができない終末期の患者さんに対して行われるセデーションについて
セデーションとは、「鎮静」のことです。
苦痛緩和ができない終末期の患者さんに対して、薬を使って意識を意図的に落とし、
精神的にも、身体的にも苦痛を感じなくさせる治療のことを言います。
そして、セデーションは、苦痛を取り除くための医療行為であり、
死を目的とした安楽死とは一線を画しますが、
最終的セデーションは、死に至るまで持続的に意識レベルを下げ、
死に伴う痛みを避ける措置として行われるので
安楽死となんら変わらないという議論もあります。
このようなことから、終末期におけるセデーションは、
患者さん本人やその家族、医療従事チームメンバーとの間で十分に話し合いを行い、
全員一致で納得した上で採用できるように働きかけることが大切です。
そして、セデーションを開始した後も、
患者さんの尊厳に誠実に配慮し、声かけ、環境整備、日常生活の援助、
そして家族へのケアにも心がけることが必要です。
緩和できない苦痛とセデーションについて
セデーションについては、患者さんやその家族に十分な説明をすることが大切です。
その上で、患者さんやその家族の希望が尊重されるよう、配慮していくことが看護師の役割です。
終末期であっても、意識を清明に保ちながら苦痛を緩和することができれば
それが最も望ましいのですが、
最新の緩和医療の知識や技術を駆使してケアをしても
全身の倦怠感や呼吸困難、せん妄などによってどうしても緩和できない苦痛が出現することが多々あります。
このような状態になった場合にセデーションを検討します。
セデーション（鎮静）の分類
- 鎮静の分類
- 持続的鎮静：中止する時期を予め定めず、意識の低下を継続して維持するセデーションです。
間欠的鎮静：一定期間意識の低下をもたらした後、薬物を中止したり減量したりして、意識の低下しない時期を確保するセデーションです。
- 鎮静水準
- 深い鎮静：言語的や非言語的コミュニケーションができない程度の深い意識の低下をもたらすセデーション。
浅い鎮背： 言語的や非言語的コミュニケーションができる程度の、軽度の意識の低下をもたらすセデーション。
看護師としてセデーション開始前にできること
セデーションを考慮する際には、日本緩和医療学会から出されている
「苦痛緩和の鎮静に関するガイドライン」を参考にして、チームで十分に検討することが大切です。
実施を行う前には、患者さんや家族、医療チームメンバーで話し合い、
全員一致で納得し、採用を決定できるように働きかけます。
患者さんの意思が明確でない場合や、意思決定能力がない場合は、
患者さんが意思表示することができれば何を希望するかを考えて家族と相談します。
セデーションを開始する時期は、耐えられないような苦痛やせん妄などによって
患者さんの意思確認をすることが難しい場合も多いため、
早い時期から苦痛の緩和が難しくなった場合、セデーションを望むかどうかについて話し合いをすることも必要です。
さらに、患者さんが家族とも話し合いをしておくことができるよう、
日頃からサポートしておく事も大切です。
セデーションを開始したとき、持続的な深い鎮静を行うとコミュニケーションがはかれなくなります。
ですから、大切な人に会ったり、伝えたいこと、話しておきたいことなど
患者さんや家族のコミュニケーションに配慮することも大切です。
看護師としてセデーション開始後にできること
セデーション開始前と同じように患者さんの尊厳に配慮し、
声かけや環境整備、日常生活の援助を行います。
そして、家族に対するケアとして、家族の心配や不安を傾聴し、
家族が患者のためにできることを患者さんと共に考え、
家族がケアに参加できるように配慮したり、
患者さんの経過について丁寧に説明をしたりする事も大切です。
家族が患者さんのためにできることには、
「そばにいること」、「手足に優しく触れること」、「好きだった音楽を流すこと」などがあります。
セデーション（鎮静）の妥当性
この条件が満たされていれば、倫理的に妥当だと言われます。
- 自立性
- 患者さんに意思決定能力がある場合は、益と害について必要な情報を知らせ、その上での苦痛緩和に必要な鎮静を希望する明確な意思表示を得ることが必要です。
- 患者さんに意思決定能力がない場合は、患者さんの価値観や以前患者さんが表明していた意思と照らしあわせ、当該の状況で苦痛緩和に必要な鎮静を希望するかどうか検討し、鎮静を希望するであろうことが合理性を持って推定できることが必要です。
- 家族の同意が必要です。
- 相応性
- 患者さんの苦痛緩和を目指す選択肢は様々なものがありますが、
相対的に最善と評価されるのが「鎮静」です。
ですが、鎮静は患者さんの意識を下げ、
人間的な生活を困難にするという害を伴って苦痛緩和と言う益が得られるものです。
ですから、このような害を伴わずに苦痛緩和を達成することが出来る方法があればそれを実行すべきであり、
方法がない場合で、そのような害を甘んじてでも緩和を必要とするほど苦痛が耐え難い場合に
初めて相対的にセデーションが最善の方法となります。
また、セデーションが相対的に最善である場合であっても、
耐え難い苦痛の緩和が達成できる限り、鎮静を実施する時間は持続的よりも間欠的なほうが、
意識の低下は深いよりもなるべく浅いほうが
コミュニケーション能力が確保できるなど人間的な生活を送ることができるので望ましいです。
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